肠内营养治疗期间腹胀的监测及处理策略

本来是在帮别人解疑，结果有了意外收获。关于腹胀一直以来的困惑，这一刻被解答了。

腹胀的定义：

清醒患者为主诉腹部有胀气感，或者体格检查有腹部膨隆，叩诊呈明显鼓音，触诊较硬、移动度降低、紧张度增高或3 h内腹围增加3 cm或3 cm以上。

监测及处理策略：

神经外科重症患者往往伴有意识障碍，因此需要通过测量腹围值或腹部深、浅触诊的方法对腹胀进行评估。

监测频率应取决于患者的喂养情况，但建议不少于每天1次 。

方法：

腹围测量采用软尺，测量的起点是受试者的肚脐，腰部做标记后在每次呼气时在相同的地方测量腰围，3 h内腹围增加3 cm及以上认为出现腹胀；用浅触诊和深触诊评估腹胀时，通过施加足够的压力，使浅触诊形成 1~2 cm 的凹陷，深触诊形成2.5~7.5 cm 的凹陷。如果腹部柔软、活动、不紧张，则认为没有腹胀；腹部坚硬则认为腹胀。

腹内压监测（intra-abdominal pressure，IAP）：神经外科重症患者出现腹胀后建议进行IAP，并推荐将膀胱内压力作为间接测量患者IAP的首选方法。

测量方法：患者取平卧位，排空膀胱，注入无菌生理盐水25 ml，30~60 s后保持尿管与测压管相通，以腋中线髂嵴水平为零点，用标尺测量水柱高度，在患者呼气末读数，测量结果以mmHg为单位（1 mmHg＝0.133 kPa），有条件的医疗机构也可以直接通过测压尿管外接监护仪进行监测。

Bejarano等 的研究结果显示，在危重症患者中IAP与肠内营养耐受性存在相关性。当IAP持续升高至>20 mmHg，喂养不耐受的风险增加2.7倍，并可能发生腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS） 。

腹胀发生时建议根据IAP调整肠内营养喂养方案：应每4~6小时监测1次IAP。当IAP 12~15 mmHg 时，可以继续进行常规肠内营养；IAP 16~20 mmHg时，应采用滋养型喂养；当 IAP>20 mmHg时，则应暂停肠内营养 。

胃内残留量（gastric residual volume，

GRV）：神经外科重症患者常规不需要进行GRV的监测，但出现腹胀后应进行GRV的监测，每4~6小时监测1次 。

推荐方法：使用注射器抽吸法或胃超声监测法进行 GRV 监测 。

ESICM认为，部分胃潴留引起的肠内营养中断是可以避免的，建议只有6 h内GRV>500 ml时才暂停肠内营养，超过200 ml仍可继续低速肠内喂养，以维持营养供应。喂养期间建议床头抬高 30°~45°并添加胃肠动力药，可改善胃排空和对肠内营养的耐受性。

有6项探讨胃肠动力药物效果的RCT研究，结果建议静脉注射红霉素为首选，通常剂量为100~250 mg，每日3次，持续2~4 d；若有呕吐，则推荐静脉使用甲氧氯普胺，通常剂量为10 mg，每日2~3次 。

其他处理：积极纠正电解质紊乱，增强肠道的蠕动减轻腹胀；尽早停用导致胃肠功能麻痹药物，如芬太尼、吗啡等影响肠蠕动的药物，改善胃排空和对肠内营养的耐受性。提高血白蛋白水平，减少肠道黏膜水肿；肠内营养时联合益生菌的使用，调节肠道菌群，减少腹泻腹胀等并发症的发生。另外还可辅以腹部按摩、肛管排气、胃肠减压、运动等干预措施。

推荐建议1：推荐测量腹围值或腹部深、浅触诊的方法作为神经外科重症患者常规评估腹胀的方法。

推荐建议2：神经外科重症患者发生腹胀后，推荐对患者进行IAP监测及GRV监测，每4~6小时监测一次。当IAP 12~15 mmHg时，可以继续进行常规肠内营养；IAP 16~20 mmHg时，应采用低速滋养型喂养；当IAP>20 mmHg时，则应暂停肠内营养。当GRV超过200 ml可低速肠内喂养，当GRV>500 ml时应暂停肠内营养。