左上肢罕见巨大神经纤维瘤1例
病例信息
【患者信息】：患者男，51岁
【主诉】：左上肢及全身多处皮下肿物50余年
【现病史及既往史】：该患者自幼左上肢、躯干等处出现大小不等皮下肿物，部分可见咖啡斑，左上肢肿物开始约"黄豆"大小，无疼痛，随年龄增长，左上肢肿物外生性增长迅速，肿块松弛下垂，病程中肿物出现出血、破溃，无疼痛、瘙痒等症状，2021年前至今左上肢肿物迅速增大近2倍。有家族病史，患者母亲及姐姐有NF1患病史。
【检查】：患者一般情况良好，左上肢及躯干等处密布大小不等皮下肿物及咖啡斑，斑块不突出皮肤表面，边界清楚，皮下肿物明显突出正常皮肤，质软，无压痛，左上肢巨大肿块呈囊袋状，松弛下垂约45 cm，范围约56 cm×38 cm，基底皮肤松弛，皮肤表面色素沉着。
辅助检查：血常规提示患者血红蛋白浓度偏低(121 g/L)，肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、胸片未见明显异常。
MRI示：左上肢结节状软组织包块及突起影，结合病史，考虑神经纤维瘤病及血管瘤可能。
【临床诊断】：(1)NF1；(2)左上肢巨大肿物性质待查。
【治疗经过及结果】：
于2024年2月22日行巨大神经纤维瘤切除术。术中记录如下：
术前备8 U红细胞、800 ml血浆。患者取仰卧位，采用静脉吸入复合麻醉。根据瘤体分布及大小情况，首先切除肩部、前臂桡侧、前臂尺侧处较小且位置相对孤立的瘤体。用橡胶驱血带从瘤体远端加压包扎至蒂部固定，于瘤体蒂部行荷包缝合后，切开皮肤及皮下组织，止血钳联合单极电刀钝性剥离瘤体。瘤体内穿插不规则血管，结扎活跃的出血血管及血窦残端后，电凝彻底止血。快速切除瘤体，直接对合间断缝合。切除瘤体组织称重2.05 kg。取体积最小并皮肤溃疡的瘤体组织送常规病理检查。手术创面彻底止血并缝合完毕后，重新消毒铺无菌巾，肢体远端缠绕驱血带驱血至肢体近端后加压包扎至上臂中上1/3处固定，缚无菌止血带，并开始计时，解除驱血带束缚。术中分两次切除瘤体，切口分别从左前臂远心端、左肘部起始，均于瘤体蒂部正常皮肤与病灶皮肤交界处结扎，切开皮肤及皮下组织至深筋膜层，使用单极、双极电刀、止血钳钝性剥离，术中见瘤体切面呈"鱼肉"状，瘤体中穿行畸形血管及丰富血窦。
对小血管使用电凝止血，大血管予以缝扎。术中瘤体浅筋膜层血窦内可见大量无菌性组织坏死，肱三头肌内侧头全层坏死，组织呈淤泥样改变，予以彻底清除。检查创基无明显出血，稀碘伏、生理盐水反复冲洗后，生物止血流体膜冲洗创面。45 min后止血带自动松解，再次彻底止血。反复检查创基有无出血，结扎活跃出血点，电凝彻底止血。根据创面大小，皮下剥离创缘两侧形成皮瓣，向内推进覆盖修复创面，间断全层缝合，乳胶片填塞引流。
术中切除瘤体组织称重8.154 kg。
术区加压包扎固定，手术顺利完成，历时7 h 20 min。术中出血约1 500 ml，输浓缩红细胞8 U、血浆800 ml，自体血回输400 ml。术后切除组织总计称重10.204 kg。
(三)病理与预后
术后病理检查示：左上肢神经纤维瘤，表皮溃疡，肉芽组织形成( 图2B )。免疫组化结果：VIM(＋)，S-100(＋)，sox-10(＋)，ERG(血管＋)，CD34(血管＋)，P53(－)，Ki67(LI 20%)，P16(＋)，PCK(－)，SMA(－)，GFAP(－)，EMA(－)，NF(－)，NSE(－)，CD68(－)，MelanA(－)，HMB45(－)，STAT6(－)，Calretinin(－)，β-Catenin(－)。
术后患者恢复良好，左上肢血运正常，皮瓣未见坏死。术后2个月随访，患者左上肢能做简单握拳、屈肘、抬高等动作，自诉生活质量较前明显改善。
病例讨论
神经纤维瘤病是神经外胚层和中胚层组织发育异常导致的常染色体显性遗传疾病，这一疾病可影响多种组织、器官。神经纤维瘤病通常分为NF1、神经纤维瘤病Ⅱ型(NF2)和多发神经鞘瘤病。NF1是最常见的神经纤维瘤病，占总发病数的90% ，其基因定位于第17号染色体长臂(17q11.2)，25%~50%的患者有阳性家族史。NF1主要表现为皮肤神经纤维瘤，可能伴随咖啡斑、骨骼异常和视网膜母细胞瘤等一系列症状。本报道中患者全身有大小不等牛奶咖啡斑约38处，最大径约56 cm，全身遍布大小不等瘤体，腋窝及颈部存在雀斑样色素沉着，其家属出现类似症状，根据NF1的诊断标准，结合影像学、病理检查结果，诊断为NF1合并左上肢巨大神经纤维瘤。
手术切除是治疗神经纤维瘤的主要方式。目前研究指出，手术切除并不会提高新神经纤维瘤发生的风险，也不会导致未完全切除的瘤体发生恶变。本例患者瘤体较多，分布散在，使得彻底手术清除较为困难。本次治疗的主要目的在于切除左上肢巨大瘤体，解决由瘤体引起的压迫症状，以改善患者外观，减轻不适感，并促使器官功能的恢复，提高患者生活质量。
体表巨大神经纤维瘤瘤体组织脆，瘤体内富含血管网络和壁薄的血窦，且肿瘤血管壁内缺少平滑肌，导致壁腔无伸缩性，有效的止血成为手术切除瘤体的难点 。针对术中出血量大的问题，我们总结经验如下：
(1)术前积极备血，同时术中使用自体血回输装置，避免术中大量输血产生资源浪费。
(2)建议在肿瘤切除前尽量完善超声、MRI、血管造影等检查，以了解血管和血窦的分布。对于较大范围的瘤体切除，宜通过术前血管造影栓塞营养动脉，以减少术中大出血的风险。本例患者因经济原因拒绝采用术前血管造影栓塞营养动脉治疗。
(3)术前设计好切口线，观察皮瓣量是否充足，提前计划瘤体切除后遗留创面的处理，以便尽快修复创面，避免创面暴露时间过长增加出血等风险。
(4)术中高举左上肢后采用驱血带将瘤体及左上肢异常血管及血窦内的血液从远心端向近心端驱赶，增加回心血流量，避免瘤体切除后造成失血性休克，随后近心端用止血带止血以保护回心血流量的同时减少术中出血风险，并保证手术视野清晰，止血带固定后撤除驱血带。切除相对孤立、较小的瘤体时，采用荷包缝合，提前缝扎瘤体周围的主要供血动脉。
(5)切口线周围皮下行1∶20万肾上腺素盐水注射，大量注射液体填充使组织肿胀、坚实，瘤体内的血液被迫挤出，同时肾上腺素使瘤体内小血管收缩，减少术中切口出血风险，增加手术安全性。
(6)在分离瘤体时，建议从瘤体周围的正常组织开始分离，因为正常组织相对更容易处理。在进行剥离时，应轻柔操作，以防止瘤体内的畸形血管因为过度牵拉而断裂，增加止血难度，甚至引起大出血。
(7)在手术前可准备2台电凝设备，主刀医生采用高频电刀切除瘤体组织，助手使用双极电凝进行止血，通过相互配合，边切边止血，互不受干扰，加快手术进程。
由于本例患者瘤体组织巨大，尽管术中已经进行了彻底止血，但仍出现血容量不足的情况。我们予自体血回输400 ml，以及输注浓缩红细胞8 U、血浆800 ml处理，维持患者生命体征平稳。肿瘤切除后，可以采用多种方法进行创面修复，包括直接缝合、瘤体表面皮肤回植、游离皮瓣移植、局部皮瓣移植、扩张皮瓣移植等。
对于本例患者，术前我们预留了充足的皮肤组织，瘤体切除后对周围组织进行游离，皮下剥离创缘后两侧形成皮瓣拉拢缝合，简便易行。
