中轴型脊柱关节炎的诊断陷阱
前言
在《从临床表现到确诊：中轴型脊柱关节炎的诊断路径》（点击跳转阅读）讨论中轴型脊柱关节炎（axSpA）的诊断思路：从症状、体征出发，再参考影像学、HLA-B27检查来明确诊断。
然而，很多疾病与axSpA有相似的临床表现，包括影像学上的相似，这会导致误诊。
需要与axSpA鉴别的疾病
最常见的腰背痛是非特异性腰背痛，发生于与axSpA相同年龄段的年轻成人，但这类患者为机械性腰背痛，病人往往是“活动后疼痛加重，休息后疼痛出现减轻”。这跟典型的炎症性腰背痛有显著区别。追问患者病史，常与特定损伤或躯体劳损有关。因此，鉴别起来是相对容易的。
类似的机械性腰背痛特征的有：退行性椎间盘疾病、脊柱骨关节炎、脊柱骨折、脊椎滑脱、关节突关节综合征、椎弓峡部损伤、腰椎管狭窄等等。这些通常因非炎性腰背痛而在一开始就区分。所以鉴别诊断也相对容易。
这里需要额外强调的鉴别诊断疾病如下。
1
Scheuermann后凸畸形[1]
在有腰背痛的儿童、青少年门诊，该病是常见主诉。该病男性常见，尤其是高大男性，青春期早期发病，累及胸椎。可能伴有椎弓峡部裂。
疼痛常为亚急性，无明显的诱发性创伤，但也可能是慢性或间歇性。疼痛在屈曲时、活动后和一天结束时加剧，休息后缓解。
部分Scheuermann后凸畸形病人的腰背痛可能会随骨骼成熟而改善。而疼痛未改善者的后凸畸形可能更严重，还可能进一步恶化。
Scheuermann后凸畸形为僵硬性脊柱后凸，弯腰时脊柱相对明显成角，从患儿侧面最易观察到。此弯曲在前屈、伸展或仰卧时不会消失，这不同于姿势不良所致弯曲。
然而限于医生的经验、观察角度等等影响，体格检查对诊断Scheuermann后凸畸形的敏感性、特异性都不够理想。
图1. 来自Uptodate临床顾问的Scheuermann后凸畸形示意图
需行站立位脊柱侧位X线摄影检查，证实至少3个相邻椎体前侧楔形变≥5°。
2
椎间盘钙化
椎间盘钙化表现为一个或多个椎间盘的髓核钙化。该病及其急性症状的原因尚不清楚，一般认为继发于一些导致炎症反应的刺激性事件（如轻度创伤、病毒性感染），其原因可能是钙晶体的释放。
黄褐斑病是导致椎间盘钙化的少见病因，它其实是酪氨酸代谢异常的一个类型。患者所排新鲜尿液外观正常，但静置或碱化后会变成深棕色或黑色，因此，也称为“黑尿病”。该病在骨骼、软骨可以引起黄褐色素沉积，所以也叫黄褐斑病。
图2. 白人女性耳廓和外耳周围呈蓝色变色，但耳垂和皮肤没有；胸外科手术中的蓝色肋骨[2]
图3. 50岁男性的黄褐斑病患者，椎间盘钙化的MRI和X光片表现[2]
病人表现为慢性机械性腰背痛，常常被误诊为强直性脊柱炎[2]。
3
某些骨肿瘤
骨样骨瘤（Osteoid osteoma）是一种疼痛、良性且常见的骨肿瘤，常见于年轻人。典型的临床表现包括疼痛在夜间加重，并通过非甾体抗炎药缓解（通常在30分钟内起效）。
股骨和胫骨受累的占比超过50%，肱骨也可能受累（约8%），大约15%的病例累及脊柱[3]。
对于脊柱受累的骨样骨瘤患者，会因为“夜间痛、非甾体抗炎药缓解”的临床特征而被怀疑为axSpA。
X线摄影中，骨样骨瘤表现为边缘硬化的透亮小圆形（瘤巢）；但有25%-40%的骨样骨瘤在X线摄影中不明显，可能是位置的原因（如在脊柱中）或者是皮质增厚掩盖了瘤巢（比如在胫骨或股骨等长骨的骨干上）[4]。
比骨样骨瘤更少见的有成骨细胞瘤。成骨细胞瘤的发病年龄通常为10-20岁，但可见于任何年龄段。男性比女性常见。
成骨细胞瘤最常见的部位是脊柱后柱（棘突、椎弓板和椎弓根），成骨细胞瘤患者常诉有慢性疼痛。其疼痛对非甾体类抗炎药的反应性不如骨样骨瘤[5]。脊柱病变的儿童可能出现跛行或继发于脊髓或神经根受压的神经系统症状。
4
Bertolotti综合征
腰骶移行椎是一种解剖变异，即第5腰椎横突与第1骶骨不同程度融合。由于定义和诊断方式的差异，各个文献对腰骶移行椎患病率的估计差异很大，范围为4.0%-35.9%，平均值为12.3%[6]。
Mario Bertolotti于1917年注意到腰骶移行椎跟腰背痛的关系，这是Bertolotti综合征命名的来源。
但是，有腰骶移行椎的人，他的腰背痛的发病率更高吗？这是有争议的。
有研究认为这会增加腰背痛的发作频率；但也有研究发现，存在腰骶移行椎的人，慢性腰背痛的发病率并没有更高[6]。
还有研究认为，虽然腰背痛的发病率没有更高，但患者的腰背痛程度增加了。更严重的疼痛可能是由于外部压力集中在相邻椎体水平上造成的[6]。
风湿科医生应该注意到这种争议，而不是简单的把腰背痛归咎于Bertolotti综合征。在影像科医生报告相关表现时，对腰背痛的病因诊断要慎重。
5
纤维肌痛症
纤维肌痛症可引起的慢性广泛性疼痛，这其中就包括背痛。该病也可以有活动后缓解、休息后加重恶化的特征。虽然仔细询问两者还是有一定区别。
另外，该病有压痛点模式的临床表现形式，可能类似于一些附着点炎的表现。这也会带来误诊。
这两者的区别点在于：纤维肌痛患者没有SpA的影像学改变和急性期反应物升高。此外，纤维肌痛患者对非甾体抗炎药（NSAID）不常产生反应或只有轻微反应，但axSpA患者通常对NSAID反应良好。
但是，医生必须警惕axSpA跟纤维肌痛症并存的状况。2020年的一篇meta分析报道，axSpA患者中纤维肌痛的患病率为16.4%[7]，这让axSpA治疗效果变差。
（补充阅读《纤维肌痛症该如何诊断？》、《如何治疗全身到处痛的纤维肌痛症？》）
6
弥漫性特发性骨肥厚
弥漫性特发性骨肥厚（DISH）常与axSpA混淆，因为脊柱放射学表现可能类似于SpA中所见改变，并有较大骨赘。
然而，与axSpA患者不同的是，DISH患者的骶髂关节通常不受累，关节突关节不强直，有大量骨赘形成和脊椎侧面连续性的流线性钙化，通常至少有4个连续椎体骨化，并且椎间盘高度不变。DISH可累及前纵韧带。但axSpA通常没有前纵韧带受累。
7
骶髂关节感染
骶髂关节感染可能类似于非感染性的炎症性骶髂关节炎。然而，骶髂关节感染常为单侧、重度且常伴其他感染迹象。MRI显示的炎症反应常会蔓延至周围软组织。通常没有axSpA典型的慢性疼痛史。常可通过影像学引导下关节穿刺抽吸和细菌培养来证实感染。
笔者看到过我国301医院风湿科报道的多例骶髂关节感染病例。虽然患者的病史体征未必那么像axSpA，但因各种因素被风湿科同仁误诊。最后是通过影像学引导下关节穿刺抽吸和细菌培养而明确诊断。其误诊根源往往是单纯影像学上看到骶髂关节病变，就想当然认定axSpA，而没有思考过症状特征等是否符合。
因此，在诊断此类疾病时，不要把影像学检查结果当做金标准！
影像学检查的误导性
现在越来越多的医生采用MRI检查骶髂关节。
2019年国际脊柱关节炎协会（ASAS）的MRI工作组指定了关节炎活动病变做了专门的定义[8]。
然而，无论是提示炎症活动的骨髓水肿（BME）、关节囊炎、关节间隙增强、侵蚀部位炎症、附着点炎、关节间隙液等信号，亦或炎性病变引发的结构变化：侵蚀、脂肪病变、硬化、强直、非桥接骨芽等等，在无axSpA的其他患者中仍可以看到[9-10]。
1
骶髂关节检查时的定位
机械性压力引发的骶髂关节病变，通常位于骶髂关节中部的三分之一的前部，这是机械应力集中的区域[11]。
图4. 骶髂关节C形软骨部分的图纸（灰色）。机械过载（红色箭头）集中在中三分之一的前部（读取区域）[11]
在这个特定位置，在一个、两个或更罕见的三个、四个连续切片上看到异常的骨髓信号强度（水肿、硬化或两者兼而有之），当它们的大小有限、轮廓清晰并且发生时没有明显的侵蚀时，这些表现不提示axSpA。
图5. 位于骶髂关节中三分之一的前部的信号异常，提示水肿，硬化等，但不是axSpA[11]
2
致密性髂骨炎
致密性髂骨炎最常见于产后妇女，但也可见于其他人群，包括男性。通常是无症状的。但也有些产后女性反馈骶髂关节处疼痛。
致密性髂骨炎在骨盆X线片和CT上可见的髂骨硬化为主。硬化通常致密、致密、均匀、轮廓清晰、呈三角形，通常为双侧。虽然通常主要发生在骶髂关节中三分之一的前部，但它比上述机械变化要广泛得多。
MRI在T1和T2加权图像上显示硬化区域为低信号，相对均匀，轮廓清晰，并且经常延伸到该区域之外，尽管这些区域主要位于骶髂关节（SIJ）中三分之一的前部[11]。这些区域有时被轻微的骨髓水肿（BME）包围[11]。
与骶髂关节炎不同，致密性髂骨炎的广泛软骨下硬化、BME并不提示关节侵蚀、关节强直。
图6. 36岁女性，髂侧广泛的软骨下硬化，呈低信号，轮廓清晰，周围有轻微的BME，尤其是在右侧[11]
3
产后女性的骶髂关节
在产后早期，60-64%的妇女因长时间的机械应力而诱导骶髂关节的BME[12]，存在和程度与疼痛症状无关[12]，分布和范围与炎性骶髂关节炎中的BME难以区分；也经常观察到软骨下硬化，而很少遇到糜烂，这与炎性骶髂关节炎形成鲜明对比[12]。
图7. 产后变化（右侧）和金黄色葡萄球菌引起的感染性骶髂关节炎（左侧）[12]
对图7的解释
冠状斜T1-(a)和脂肪抑制T2-(b)加权图像。右侧产后变化包括被BME（长箭头）包围的轻度硬化症。在左侧，广泛的BME、T1低信号和T2加权图像高信号与丰富的关节液和关节外水肿（小箭头）有关。
产后女性的骶髂关节中，BME往往会随着时间的推移而消失，在产后6个月下降到15-17%[13]，在12个月时下降到12%，在16个月后下降到5%[14]。
相比之下，骶髂关节软骨下硬化可持续到产后晚期[15]。在一项研究中，女性的孩子数量与SIJ硬化呈正相关，而分娩方法没有影响[16]。
4
感染性骶髂关节炎
目前骶髂关节感染的常见病原体有：金黄色葡萄球菌、链球菌属、大肠埃希菌属、沙门氏菌属、结核分枝杆菌、布鲁氏菌等等[17-19]。
图8. 40岁男性，X光片未见异常，但注射钆后的MRI检查提示细菌感染[20]
很多人误认为骶髂关节感染会有发热，这其实是错误的。但患者通常会有相对明晰的起病时间，症状严重但却以单侧病变多见。
MR特征包括广泛的BME，常常以骶骨为主（与axSpA中髂骨为主相反）、丰富的关节液、厚关节囊炎、关节周围和关节外水肿、局部肌肉肿胀和水肿以及周围软组织积液（脓肿）。
必须静脉注射钆来评估疑似骶髂关节感染。
5
甲状腺旁腺功能
在原发性或继发性甲状旁腺功能亢进症中可以观察到主要或仅位于骶髂关节的髂侧的广泛软骨下骨吸收，类似于骶髂关节炎。但甲状旁腺功能亢进者可以看到关节间隙增宽——axSpA的骶髂关节炎是关节间隙缩小。
甲状腺旁腺功能亢进者的BME和硬化可能与骨吸收有关。在MRI还可以看到“类”棕色肿瘤改变，则可能是甲状旁腺功能亢进的特征，尤其是在慢性肾病患者中。
图9. 慢性肾病的甲状旁腺功能亢进的骶髂关节表现[11]
总 结
在诊断axSpA时，医生一定要从症状体征出发，切勿过分相信影像学检查结果。在明确的临床症状体征的前提下，影像学可以作为重要的佐证证据。
同时，诊断不是一锤子买卖。诊断后的治疗反应，诊断后的跟踪随访等等，还可以帮助我们进一步修正诊断。时间是最好的诊断工具。
风湿科医生在诊断时，要有时时反思自己，推翻自己曾经诊断的决心。
参考文献（上下滑动查看）：
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