两次IVF结局为何天差地别？解析从「颗粒无收」到成功好孕背后的故事
继发性不孕常由多种因素引起。既往盆腔感染或输卵管切除手术患者，其助孕（IVF）成功率往往受卵巢反应性下降、胚胎质量受损等多重因素限制。本文报告一例双侧输卵管阻塞的患者，既往有结核性腹膜炎病史及生化妊娠史，经个体化拮抗剂方案行卵巢刺激，并精准调整Gn用药，最终实现宫内妊娠，为同类患者的助孕治疗提供了有价值的临床借鉴。
病例简析
女性患者，29 岁，G1P1。夫妻性生活正常，未避孕未孕2年。患者既往结核性腹膜炎病史，抗结核治疗1年半。2017年因双侧输卵管阻塞行宫腹腔镜联合手术治疗。2019年首次行IVF助孕，移植2枚鲜胚未孕，7月行解冻复苏移植胚胎后成功妊娠，足月剖宫产。2022年3月再次助孕治疗，解冻复苏移植胚胎后生化妊娠流产。男方检查提示畸形精子症，现要求行IVF助孕治疗。
病例概况
• 基本病史
√ 女方，29 岁，身高 159 cm，体重 55 kg，BMI 21.76 kg/m2。夫妻性生活正常，未避孕未孕2年。2015年感染结核性腹膜炎，抗结核治疗1年半。2017年行子宫输卵管造影提示：双侧输卵管阻塞，行腹腔镜下双侧输卵管修复整形术+盆腔粘连松解术+宫腔镜下双侧输卵管插管通液术+诊刮术，病检示：增生期内膜。2019年3月首次行IVF助孕，采用拮抗剂方案，获卵12枚，移植2枚鲜胚未孕，同年7月解冻移植1枚胚胎后妊娠，足月剖宫产1子。2022年3月再次助孕治疗，采用卵泡期长效长方案，获卵8枚，形成囊胚1枚。同年行宫腔镜检查术+内膜活检术，未见异常，行解冻复苏移植后生化妊娠流产。
√ 男方，精液检查（2024-06-10）：精子浓度 19x106/mL，精子活动率 46%，正常形态率 1.9%
• 入院诊断
√ 女方：1、继发性不孕症，2、慢性输卵管炎，3、瘢痕子宫
√ 男方：畸形精子症
• 基础情况（2024年6月）
√ FSH：6.29 mIU/mL
√ LH：3.50 mIU/mL
√ E2：26 pg/mL
√ AMH：1.95 ng/mL
√ 夫妻双方查染色体核型均正常
• 其他情况
√ 查体：体温：36.5°，脉搏：86 次/分，呼吸：16 次/分，血压：111/66 mmHg。发育正常，神志清楚，自主体温。皮肤弹性正常，腹部见手术瘢痕。余未见明显异常
√ 妇科查体：外阴发育正常，阴道畅，粘膜无充血，分泌物量少色白，无异味，宫颈光滑，无举痛；子宫前位，大小正常，子宫及双附件区未触及占位性病变
√ 个人史：患者无毒药物接触史，无药物食物过敏史
√ B超（2024-06-10）示：双侧卵巢 AFC 计数 8 枚。B超（2024-06-15）示：子宫呈前位，前后径39 mm，双侧宫角显示清晰，肌层回声均匀，宫内膜厚 7+ mm（双层），A 级，II 型，宫内膜呈正常「倒三角」形态。右卵巢上举，大小 41mm×23mm×35 mm，内可见卵泡 13 mm、9+ mm，另见 3~6 mm 卵泡 6~7 枚。左卵巢大小 29mm×28mm×29 mm，内可见 10~15 mm 卵泡 6 枚，另见 3~7+ mm 卵泡 7～8 枚
√ 月经史：患者平素月经规则，17岁初潮，7天/30天，月经量正常，无痛经
√ 婚育史：患者初婚，G1P1，2020年4月足月剖宫产1子，体健
• COS方案
第一周期：拮抗剂方案（2024年6月）
√ Gn起始剂量：重组促卵泡素β 200 IU
√ Gn天数：7 天
√ 拮抗剂：加尼瑞克，0.125mg，D7~D9
√ 其他：重组人促黄体激素α 75 IU×2天；生长激素 4 IU×7天；阿司匹林 100 mg×6天
√ 获卵：7 枚
√ 获胚：胚胎发育潜能欠佳，碎片率偏高，全胚养囊，未获胚
√ 移植：未移植
第二周期：拮抗剂方案（2025年3月）
√ Gn起始剂量：重组人促卵泡激素α 175 IU
√ Gn天数：9 天
√ 拮抗剂：加尼瑞克 0.125mg，D6~D10
√ 其他：重组人促黄体激素α 75 IU×2天，112.5 IU×2天
√ 获卵：11 枚
√ 获胚：受精 9 枚，D3胚胎 8 枚，培养获得囊胚 3 枚，冷冻D5胚胎1枚（4BB）、D6胚胎1枚（4BB-）
√ 移植：移植D5优质囊胚1枚（4AB）
妊娠结局：宫内单胎妊娠。2025-03-28血检：P＞40 ng/mL，E2：1083pg/mL，β-HCG：163.4 mIU/mL。2025-04-02血检：P＞40 ng/mL，E2：1044 pg/mL，β-HCG：2224 mIU/mL。2025-4-13行B超示：子宫前后径 52 mm，宫腔上段偏左查见孕囊，大小15mm×12mm×19mm，内可见卵黄囊，胚芽长 4.4 mm，可见原始心管搏动。2025-5-14行B超示：子宫前后径 65 mm，宫内查见孕囊及胚芽，胚芽长 38.0 mm，可见分肢，胎盘附着于前壁，胎心164次/分，节律齐；孕囊右侧分离直径3.1mm，孕囊下段分离直径3.5mm。
表1 第一周期卵巢刺激过程
表2 第二周期卵巢刺激过程
表3 第二周期胚胎培养及处理记录
病例小结
治疗回顾
本病例中患者第一周期采用拮抗剂方案，Gn 启动为重组促卵泡素β 200 IU，应用 5 天后添加重组人促黄体激素α 75 IU，联合应用 2 天，获卵 7 枚，但胚胎发育潜能欠佳，碎片率偏高，全胚养囊后未获胚。第二周期仍采用拮抗剂方案，Gn 更换为重组人促卵泡激素α 175 IU启动，应用 4 天后添加重组人促黄体激素α 75 IU，联合应用 2 天后增加至 112.5 IU 继续联用 2 天。获卵 11 枚，受精 9 枚，D3胚胎 8 枚，囊胚 3 枚，新鲜移植 D5囊胚 1 枚，余囊胚冷冻，最终成功妊娠。
治疗心得
患者首周期采用重组促卵泡素β，Gn第4天即出现卵泡发育过快，虽调整剂量，但胚胎碎片率依然较高，未获可移植胚胎。第二周期改用重组人促卵泡激素α，起始剂量175 IU，卵巢刺激过程中根据激素水平及时添加重组人促黄体激素α，并动态调整Gn剂量，最终得以改善获卵数及胚胎质量，成功实现临床妊娠。对于此类反复助孕失败，前次胚胎情况差的患者，应密切监测卵泡发育情况及激素水平变化，灵活优化r-FSH与r-LH的剂量与配比，以提升获卵数、胚胎质量，提高妊娠率。
专家简介
徐海蛟
四川锦欣西囡妇女儿童医院 主治医师 硕士研究生
毕业于中国医科大学
2016年至2019年就读于中国医科大学附属盛京医院生殖中心学习辅助生殖技术
2019年至今于成都锦欣西囡妇女儿童医院从事临床工作
曾赴重庆市妇幼保健院生殖中心进修学习
擅长女性生殖内分泌疾病，不孕症等诊疗
