病历书写规范中，如何记录酒精依赖和障碍症状？

在病历里把“酒精依赖”和“酒精所致精神障碍”写清楚，核心是“时间轴+症状群+功能损害”三条线，各自独立、互不串场。下面给出可直接套用的“书写模板”与“鉴别要点”。

一、入院记录（24 小时内完成）

1. 主诉

“反复大量饮酒×年，凭空闻语、疑人害己 3 天”

→ 以本次住院的直接原因起句，避免只写“饮酒”。

2. 现病史（必须“四明确”）

• 饮酒史：起止时间、品种、剂量、频率、末次饮酒时间。

• 依赖症状：按 ICD-10/F10.2 七条顺序描述（渴求、失控、耐受、戒断、时间耗费、放弃活动、明知有害仍用）。

• 精神/行为障碍：写明症状性质、首次出现时间、与饮酒或停酒的时间关系。

• 功能损害：工作、家庭、社交、躯体并发症（肝病、外伤等）。

【模板示例】

患者自 2018 年起每日饮白酒 250–500 mL，晨起即饮；近 2 年出现明显耐受，需增至 750 mL 方得欣快。2024-05-05 末次饮酒后 8 h 出现心悸、大汗、双手震颤，并凭空听见“有人骂他”，持续至入院。存在强烈渴求，多次自行戒酒失败；曾因饮酒旷工被辞退。近 1 年出现上腹胀痛，ALT 92 U/L。否认其他物质滥用。

3. 个人史

单独一段写“饮酒嗜好”：

“饮酒嗜好：白酒，250–750 mL/日×6 年；吸烟 20 支/日×8 年；无药物滥用史。”

4. 体格检查

• 重点记录：皮肤黄疸、肝掌、蜘蛛痣、肢体震颤、共济失调。

• 精神检查：意识、定向、幻觉、妄想、情绪、认知、冲动控制。

5. 初步诊断

① F10.2 酒精依赖综合征

② F10.5 酒精所致精神病性障碍

③ K70.3 酒精性肝硬化（如适用）

二、首次病程记录（8 小时内完成）

1. 病例特点

• 依赖症状：符合≥3 条 ICD-10 标准（逐条列出）。

• 额外精神症状：与依赖不重叠，如“第三人称听幻觉、被害妄想”。

• 排除：头部外伤、癫痫、精神分裂症既往史。

2. 诊断依据

| 诊断 | 症状/体征 | 标准来源 |

| F10.2 | 渴求、失控、耐受、晨饮、戒断 | ICD-10 依赖七条 |

| F10.5 | 停酒后 48 h 出现听幻觉、被害妄想 | ICD-10 症状学标准 |

3. 病情评估

• 酒精依赖：重度（≥6 条 DSM-5 标准）。

• 精神症状：急性、伴危险行为（冲动伤人）。

• 肝功能：Child-Pugh A 级。

4. 诊疗计划

• 一级护理、防跌倒、防冲动。

• 苯二氮䓬递减戒断 + 奥氮平 10 mg qn。

• 血生化、头颅 CT、腹部彩超。

三、日常病程记录（每天至少一次，危重者随时记）

1. 症状分栏书写

• 依赖/戒断：记录渴求评分（0–10）、震颤级别、生命体征。

• 精神症状：幻听次数、内容、情绪反应、攻击行为。

• 躯体并发症：黄疸、腹水、电解质。

【模板示例】

今日停酒第 3 天，渴求评分 7 分；双手震颤 2 级，BP 145/90 mmHg；幻听 2 次，内容同前，无攻击行为。ALT 降至 62 U/L。治疗方案继续递减地西泮，奥氮平维持。

四、易错提醒（“四不混”）

1. 不混时间轴：把“长期依赖”与“急性中毒/戒断”分时段写。

2. 不混症状：不能把“渴求”既当依赖又当精神障碍证据。

3. 不混编码：同一住院过程不得同时写 F10.1（滥用）与 F10.2（依赖）。

4. 不混术语：统一用 ICD-10 诊断名称，避免口语“酒瘾”“酒精中毒”作主诊断。

按“时间轴 + 症状群 + 功能损害”三件套写，依赖用 F10.2，额外精神障碍用 F10.3–F10.9，各自独立成段，既满足江西省病历质控，也符合医保 DRG 审核要求。