左零右火 雷公助我
病例信息
患者男性，42岁，工地电工，1小时前操作380V工业用电时触电，当即意识丧失、倒地，工友予胸外按压后意识恢复，急送我院。
入院查体：T36.8℃，P132次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，神志模糊，口唇发绀，双肺呼吸音粗伴散在湿啰音；心率132次/分，律不齐，频发早搏；双手掌、右足背可见2处Ⅲ°烧伤创面（2%TBSA），焦黑无出血。
急诊ECG示心室颤动，ST-T段广泛压低0.2-0.3mV；肌钙蛋白I 3.2ng/mL，CK-MB 56U/L；K+ 3.1mmol/L，Ca2+ 1.8mmol/L。
诊断：电击伤（中度）、心室颤动（电风暴）、心源性休克、急性心肌损伤、电解质紊乱、电击烧伤。
入院后立即开展多学科协同抢救过程（分阶段）
第一阶段：即刻复律与循环启动（0-10分钟）
接到急诊通知后，心内科、急诊科、麻醉科、烧伤科医护5分钟内到位，启动“电击伤多学科抢救预案”。统筹指挥，心内科主治医师操作除颤，急诊科医生建通路，麻醉科准备插管，烧伤科评估创面。
核心干预：
1. 心电监护示持续性室颤，立即予200J双向波电除颤1次，转为室性心动过速（180次/分）；按2023年《室性心律失常中国专家共识》推荐，静脉推注胺碘酮150mg（10分钟内），继以1mg/min泵入——共识明确胺碘酮为电风暴首选药物之一，尤其适用于心肌损伤合并心律失常者。
2. 快速建立2条16G外周静脉通路+右颈内静脉置管，输注林格液500mL，中心静脉压从4cmH2O升至7cmH2O；同步补钾（10%KCl 10mL）、补钙（10%葡萄糖酸钙10mL）——低血钾（<3.5mmol/L）会增加室颤复发风险，需优先纠正（参考文献：《中华急诊医学杂志》2022年电击伤救治指南）。
第二阶段：电风暴控制与器官支持（10-30分钟）
病情变化：15分钟时再发室颤2次，除颤后转为窦性心律（110次/分），但BP90/55mmHg、SpO288%（鼻导管吸氧）。
多学科协作措施：
1. 心内科调整方案：胺碘酮加量至1.5mg/min，联合利多卡因50mg静推——《Circulation》2021年研究显示，胺碘酮联合利多卡因对心肌损伤性电风暴的控制率比单药高20%，且不增加心肌耗氧。
2. 麻醉科气道管理：气管插管+呼吸机辅助通气（SIMV模式，潮气量6mL/kg，PEEP 5cmH2O），SpO2升至96%；同时监测血气，维持pH7.35-7.45——酸性环境会加重心肌细胞离子紊乱，需通过通气调整酸碱平衡（《麻醉与复苏杂志》2023年共识）。
3. 急诊科循环支持：去甲肾上腺素0.1μg/kg·min泵入，BP升至105/65mmHg；床旁超声（心内科超声医师操作）示LVEF35%，左室前壁、侧壁节段性运动减弱——提示电击导致心肌局部坏死，需避免血管活性药物过量（收缩压维持100-110mmHg即可，保证冠脉灌注）。
第三阶段：病因处理与并发症防控（30分钟后）
多学科会诊决策：
1. 烧伤科创面处理：会诊后予碘伏消毒+无菌纱布覆盖，暂不清创——2022年《烧伤外科临床指南》指出，电击伤Ⅲ°创面在血流动力学不稳定时清创易诱发休克，需待病情稳定后24-48小时再行焦痂切开（预防筋膜间隔综合征）。
2. 肾内科预警干预：监测尿量（目前50mL/h），嘱每2小时查肌红蛋白——电击伤可致横纹肌溶解，肌红蛋白升高（>1000ng/mL）会堵塞肾小管，需早期用利尿剂（如呋塞米）预防肾衰（参考文献：《中华肾脏病杂志》2021年电击伤肾损伤防治共识）。
3. 感染科抗感染建议：预防性使用头孢哌酮舒巴坦（覆盖革兰氏阳性菌+阴性菌+厌氧菌）——电击伤创面厌氧菌感染率达30%（《中华创伤杂志》2022年数据），需提前干预。
救治难题与文献支持下的应对思路
1. 电风暴反复发作（核心难题）
难点：电击致心肌细胞膜损伤，Na+/Ca2+内流、K+外流紊乱，常规药物难快速控制。
应对：除联合用药外，备好临时心脏起搏（超速抑制）——2023年《JACC》研究显示，对胺碘酮耐药的电风暴，临时起搏（频率比自身心率快10-20次/分）可使发作率下降50%，目前患者暂未需使用。
2. 心肌损伤与心源性休克平衡
难点：LVEF35%需提升心功能，但扩容易致肺水肿，缩血管药加重心肌耗氧。
应对：小剂量去甲肾上腺素（维持MAP65-70mmHg）+呼吸机PEEP5cmH2O——《欧洲心脏杂志》2022年研究证实，适当PEEP可降低左室后负荷，增加心输出量15%-20%，且不增加心肌耗氧。
3. 多脏器损伤连锁风险
难点：电流通路经心脏→肾脏→神经系统，休克叠加低灌注易致多器官衰竭。
应对：每小时监测尿量、每4小时查肝肾功能+肌红蛋白，目标尿量≥0.5mL/kg·h——2022年《电击伤救治国际共识》强调，早期维持足够肾灌注是预防多器官衰竭的关键。
目前患者窦性心律（105次/分），BP110/68mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg·min维持），LVEF38%，无再发室颤，转入ICU持续监测。后续需动态复查心肌酶、心电及器官功能，由多学科团队每日会诊调整方案。
病例讨论
在进行电击伤患者的抢救时，“快、准、全”是核心，但更关键的是看透电流对人体的“隐匿性损伤”——它不只是表面烧伤，而是通过电流通路对沿途脏器的“全面性打击”。
电击伤致死的首要原因是心肌电活动紊乱（室颤、电风暴） 和心源性休克，比烧伤或脏器损伤更紧急。
各位同仁在诊治电击伤时，有哪些心得可以跟大伙分享，旨在提高对此类急症治疗的水平。
