血浆置换在重症疾病中的应用进展：适应症与证据汇总

【引言】治疗性血浆置换（Therapeutic Plasma Exchange, TPE）是一种体外血液净化技术，其核心目的在于从血浆中选择性或非选择性地清除大分子致病物质，如自身抗体、免疫复合物、内毒素、药物毒物等，或补充患者体内缺乏的血浆成分¹。在ICU中，TPE常作为一种挽救生命的治疗手段，应用于多种急危重症，尤其是由大分子物质介导且病情凶险、进展迅速的疾病²。近年来，TPE在ICU中的应用已从传统的自身免疫性疾病扩展至脓毒症等复杂全身性炎症反应综合征³。这种转变反映出临床对TPE作为一种广谱免疫调节和病理物质清除手段的认可，但同时这也要求ICU医护人员不仅要熟悉TPE适应症，更要深入理解其机制，从而在广泛的临床情境下做出合理决策，优化患者预后、降低并发症风险。

TPE的基本原理

• 机制：TPE的核心治疗机制在于清除血液循环中与疾病发生发展密切相关的大分子物质，包括自身抗体、免疫复合物、冷球蛋白、骨髓瘤轻链、内毒素等，逆转其所导致的病理过程，达到治疗疾病的目的¹。此外，TPE也可用于补充患者体内缺乏的特定血浆组分⁴。
• 治疗目标：TPE的治疗目标因具体疾病而异。此外，TPE治疗的清除过程呈指数级递减，通常首次能清除靶物质总量的65%-70%，第二次约23%，第三次仅约9%，但是最终的净清除效果还会受到靶物质的重新分布速度、生成速率以及分布容积等多种因素的影响⁵。

TPE的技术要点

TPE主要通过离心法（Centrifugation TPE，cTPE）和膜分离法（Membrane Filtration TPE，mTPE）实现血浆与细胞成分的分离，其具体选择往往取决于医疗机构的设备配置、人员经验以及患者的具体情况⁶。

点击下图查看TPE技术对比：离心法与膜分离法^3,4

• ICU常用的TPE设备
• ICU中常用TPE设备是经典单采机（主要基于离心原理，用于细胞采集和血浆置换），以及具备血浆置换功能的多功能血液净化设备（主要基于膜分离原理，如Prismaflex）^3,7,8。
• TPE血管通路的选择与管理
• 血管通路是成功实施TPE的关键环节，直接影响疗效和安全性，例如导管功能不良是ICU TPE治疗的最常见并发症，发生率可最高达32%³。通路的选择主要取决于所采用的TPE技术。例如cTPE可以选择18G的外周静脉留置针或标准中心静脉导管（CVCs），而mTPE则一般需要管径更粗、流速支持更好的临时性血液透析导管，例如13.5Fr的双腔导管³。理想的TPE导管应具有管壁相对刚性、内径大、长度短的特点，以最大限度减少血流阻力⁹。
• 抗凝策略
• 有效的抗凝是维持体外循环管路通畅、防止血液凝固的关键¹。然而，现有证据尚不足以形成普适性的最佳抗凝方案，临床决策在很大程度上依赖于临床经验¹⁰。此外，枸橼酸盐出血风险低，因其安全性和有效性，是许多血浆置换操作中首选的抗凝剂，而肝素常用于膜分离法TPE或特殊单采（如LDL单采）¹。
• 置换液的选择
• TPE移除的血浆必须由等体积的置换液替代，以维持循环血容量。常用的置换液包括①5%白蛋白溶液，最常用的置换液，胶体渗透压与血浆相似，但对凝血系统和免疫球蛋白水平存在影响；②新鲜冰冻血浆（FFP），适用于那些在清除致病物质的同时，需要补充血浆中特定成分缺乏的状况；③生理盐水等晶体液体，成本较低，可在治疗高粘滞综合征时与胶体液联合使用；④以及上述的组合 ³。

美国血浆分离治疗学会（ASFA）定期发布的《治疗性单采术临床应用指南》是指导TPE临床实践的重要文献。该指南基于现有临床证据，将各种疾病的TPE治疗指征分为不同类别（Category）和推荐等级（Grade）。通常，I类指征表示TPE被接受为一线治疗；II类指征表示TPE为二线治疗；III类指征表示TPE的作用尚未明确，需个体化决策；IV类指征则表示证据表明TPE无效或有害。2023年发布的第九版ASFA指南涵盖了91种疾病情况说明书和166个分级分类的治疗指征^3,11。

重症患者往往合并多器官功能障碍和复杂的并发症，这些因素可能并未在针对特定疾病的临床试验中得到充分体现。ASFA指南的推荐等级（如1A至2C）反映了证据的质量和推荐的强度。对于III类指征，指南强调“决策应个体化”，这意味着在ICU环境中，临床医生不仅要熟悉最新的ASFA分类，还需深入理解其背后的证据基础和推荐逻辑。特别是对于病情危急、缺乏其他有效治疗手段的情况（如ANCA相关血管炎伴弥漫性肺泡出血DAH，尽管证据等级不高，ASFA仍保留I类推荐），进行多学科团队讨论，全面评估潜在获益与风险，对特定患者做出最恰当的治疗决策至关重要³。

证据充分的ICU适应症 (ASFA指南 I类指征)

• TTP 及其他血栓性微血管病 (TMA，推荐级别1A )
• 一旦高度怀疑或确诊TTP，应在4-6小时内紧急启动TPE 。TPE能够在清除TTP患者血浆中的抗ADAMTS13自身抗体和大分子量血管性血友病因子（vWF）多聚体的同时，补充缺乏的ADAMTS13酶，将TTP致死率从约90%降低至10%-20% 。治疗方案通常为每日一次，每次置换1-1.5倍血浆容量（置换液FFP），直至血小板计数恢复正常、乳酸脱氢酶（LDH）水平改善、临床症状缓解 ^13,17。
• TMA：①补体介导的TMA（非典型溶血尿毒综合征，aHUS）: 对于存在H因子自身抗体的aHUS，TPE为I类指征；对于由补体基因突变等引起的aHUS，TPE为III类指征，通常首选补体抑制剂（如依库珠单抗）治疗；②感染相关TMA: ASFA分类为III类指征，推荐等级2C¹⁷。

• 格林-巴利综合征 (GBS，推荐级别1A)
• TPE通过清除针对周围神经髓鞘或轴索的致病性自身抗体，从而改善患者肌肉力量、减少对机械通气的需求、缩短病程并加速恢复。治疗方案通常为10-14天内进行5-6次TPE，每次置换1-1.5倍血浆容量（置换液可用白蛋白或血浆）。此外对于静脉用丙种球蛋白（IVIG）治疗无效或病情危重、存在呼吸衰竭风险的GBS患者，同样可考虑TPE治疗3,9,17。

• 重症肌无力危象（推荐级别1B）
• TPE可快速清除血液循环中的抗乙酰胆碱受体（AChR）抗体，从而迅速稳定病情，改善神经肌肉接头传递功能。TPE尤其适用于出现延髓肌麻痹或严重全身无力的肌无力危象患者。治疗方案通常为10-14天内进行3-6次TPE，每次置换1-1.5倍血浆容量（置换液白蛋白） ^3,9,17。
• 灾难性抗磷脂综合征 (CAPS，推荐级别2C)
• TPE能够清除致病的抗磷脂抗体、细胞因子和补体成分，同时输入FFP以补充消耗的凝血因子。治疗方案通常为每日或隔日进行一次TPE，每次置换1-1.5倍血浆容量，直至临床症状改善^2,17。
• 高粘滞综合征 (Hyperviscosity Syndromes，推荐级别1B)
• TPE通过清除大量的副蛋白，降低血浆粘滞度，改善微循环和组织灌注。治疗方案通常为每日一次TPE，每次置换1-1.5倍血浆容量，直至症状缓解，一般需1-3次治疗，置换液可选用白蛋白或生理盐水^2,3,9。
• 抗肾小球基底膜病 (Goodpasture综合征，推荐级别1C)
• TPE可清除致病的抗肾小球基底膜（GBM）抗体。治疗方案为每日或每隔日进行一次TPE，每次置换1-1.5倍血浆容量，持续治疗10-20天或直至病情控制，置换液选用白蛋白，若有出血倾向则用血浆^9,27。

证据发展中或作为辅助治疗的ICU适应症

1. 脓毒症与脓毒性休克 (包括DIC)
2. ASFA指南将脓毒症伴多器官功能衰竭（MOF）的治疗列为TPE的III类指征，需个体化决策¹⁸。TPE能够清除脓毒症患者血液循环中的内毒素、炎症细胞因子（如TNF-α, IL-1, IL-6），以及其他致病介质，同时通过补充FFP来纠正弥漫性血管内凝血（DIC）中的凝血因子缺乏，改善内皮细胞功能¹⁴。
3. 研究表明，TPE能够改善脓毒症相关DIC患者的凝血指标（如升高血小板计数、纤维蛋白原，降低D-二聚体），降低APACHE II评分，缩短ICU住院时间，并可能降低28天病死率¹⁴。然而，关于TPE对脓毒症总体病死率影响的Meta分析结果尚不一致¹⁹。一项2023年发表的系统评价和Meta分析提示，对于成年重度脓毒症患者，TPE可能降低病死率，但对儿童患者无效，且连续TPE模式预后较差²⁰。因此，有待进一步验证临床疗效。
4. 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)
5. ASFA指南将ARDS列为TPE的III类指征²¹。ARDS的病理生理基础涉及肺泡-毛细血管膜通透性增加、肺水肿及失控的炎症反应²²。TPE可通过清除血浆中的炎症细胞因子和损伤相关分子模式（DAMPs），从而减轻肺部炎症反应和肺损伤，改善患者预后¹⁵。
6. 例如COVID-19相关ARDS的研究显示，TPE能显著降低炎症标志物水平（如IL-6、C反应蛋白、LDH、铁蛋白）以及D-二聚体水平，改善氧合指数，并且可能对有创通气患者的生存有益¹⁵。
7. ANCA相关性血管炎 (重型)
8. 对于新诊断的ANCA相关性血管炎（AAV）伴严重肾功能不全（如血清肌酐 >500μmol/L 或 >5.7mg/dL）或弥漫性肺泡出血（DAH）患者，TPE能够清除致病的ANCA抗体和炎症介质，因此ASFA指南推荐将TPE作为免疫抑制治疗的辅助手段（II类指征，证据等级1B） ^11,23。但对于危及生命的DAH，考虑到其凶险性及缺乏其他有效手段，ASFA仍保留了I类推荐（证据等级较低）¹¹。
9. 急性肝功能衰竭
10. ASFA指南将急性肝衰竭的TPE治疗列为III类指征，证据等级2B¹⁷。TPE能够清除血浆中蓄积的毒素（如氨、胆红素）和炎症细胞因子，为肝移植创造条件或促进肝功能恢复⁶。部分研究显示TPE可减少血管活性药物的需求并提高生存率²⁴。

对于上述脓毒症和ARDS等这类适应症，现有临床证据的异质性较大，难以形成明确的治疗推荐，其TPE获益似乎更多体现在特定亚组患者（如脓毒症合并DIC）或替代终点指标（如炎症标志物水平、氧合改善），而非在广泛人群中。这提示临床必须审慎评估现有证据，将TPE视为多模式治疗的一部分。进行个体化的风险-获益评估。

启动时机与治疗目标设定

启动TPE前，必须对ICU患者进行全面评估。TPE启动时机则因疾病种类和危重程度而异，可分为紧急（如TTP、CAPS，需在4-6h内启动）、急迫（24h内）或择期 。TPE治疗目标和启动生物标志物应根据疾病的病理生理机制明确设定^2,3,9。

治疗参数设定与个体化调整

• 置换量：通常每次为1.0-1.5倍自身血浆容量 ，估算公式：TPV (mL) = [0.065 × 体重 (kg)] × (1 - 红细胞比容Hct) × 1000^8,9。
• 血液流速（Qb）：cTPE一般为50-120 mL/min，mTPE一般为150-200 mL/min³。
• 个体化调整：应考虑到ICU患者由于器官功能衰竭、毛细血管渗漏和/或低白蛋白血症，其药物和体内物质的分布容积可能发生改变³。

TPE过程中的监测要点

在TPE治疗过程中，必须对患者进行严密监测，以确保安全和疗效，包括生命体征、神经系统状态、不良反应、实验室指标、血管通路和液体平衡等 ^1,3,8,25。

TPE后常见生物标志物的变化与解读

TPE会非特异性地清除血浆中的多种物质，因此，治疗后许多常规实验室生物标志物水平会出现一过性下降，并可能在数小时内维持较低水平³。

药物清除与剂量调整的考量

TPE可清除血浆中的多种药物，特别是血浆蛋白结合率高、分布容积小的药物⁵。但相关数据多数来源于病例报告或小样本研究，系统性的药代动力学研究仍然缺乏⁵。建议对于治疗窗窄的药物，应尽可能进行治疗药物监测（TDM）³。

常见并发症的识别、预防与处理

TPE总体上是相对安全的，但仍有并发症风险（发生率 5%-36%），具体取决于血管通路类型、置换液种类和抗凝方案⁵。危重患者由于基础疾病多、生理储备差，并发症风险可能更高（一项研究报道ICU患者感染性并发症发生率高达48%）²⁶。

总 结

TPE在现代ICU治疗中的作用与挑战

治疗性血浆置换作为一种重要的血液净化技术，在现代ICU中对于多种危及生命的疾病（如TTP、GBS、重症肌无力危象等）已确立了其不可或缺的治疗地位，并且在脓毒症、ARDS等更多危重症领域的应用潜力也日益受到关注²。然而，TPE在ICU的广泛应用仍面临诸多挑战，包括如何准确把握启动时机、选择合适的患者、应对复杂的技术操作（血管通路建立与维护、抗凝方案选择、置换液的合理应用）、有效预防和处理并发症，以及在许多新兴适应症中缺乏高质量循证医学证据等问题³。

个体化治疗与多学科协作的重要性

鉴于ICU患者病情的复杂性和异质性，TPE的成功实施高度依赖于个体化的治疗策略和多学科团队的紧密协作。应根据患者的具体疾病、病理生理特点、对治疗的反应以及并存的器官功能状态，动态调整TPE方案。ICU医生、肾科医生、血液科医生、风湿免疫科医生、神经科医生、药师以及经验丰富的专科护士之间的有效沟通与协作，是确保TPE治疗安全、有效，并最终改善患者预后的关键³。

更多内容点击此处前往万益特医学频道了解~

参考文献：

1.Catherine Lambert, et al. Louvain Médical.2014,Jan,133(8):577-586.

2.Hussein, G, et al. Available online. 20 June 2025.

3.Bottari G et al. Crit Care. 2024 Dec 25;28(1):432.

4..DynaMed. EBSCO Information Services. 2025,Jun; 20.

5.Alonso-Ovies Á,et al. Med Intensiva (Engl Ed). 2023 Mar;47(3):170-173. 

6田沂.CN208552669U[2025-06-21].

7.Sanchez AP,et al. Ther Apher Dial. 2022 Dec;26 Suppl 1:41-52.

8.Yazici Özkaya P et al.Ther Apher Dial. 2024 Oct;28(5):793-801. d

9.Bauer PR,et al. Intensive Care Med. 2022 Oct;48(10):1382-1396.

10.Shunkwiler SM,et al. J Clin Apher. 2018 Jun;33(3):371-379.

11.Balogun RA,et al.J Clin Apher. 2020 Sep;35(5):493-499.

12.戴兵,等.器官移植, 2020(2):208-221.

13.张怡慧.国际病理科学与临床杂志, 2019, 039(005):1080-1084.

14.Weng J,et al. Clin Appl Thromb Hemost. 2021 Jan-Dec;27:10760296211053313.

15.Porosnicu TM,et al. Medicina (Kaunas). 2022 Nov 23;58(12):1707.

16翁隽挺,等.临床急诊杂志, 2015(1):4.

17.Ring A,et al. J Clin Med. 2023 Apr 14;12(8):2876.

18.Connelly-Smith L,et al. J Clin Apher. 2023 Apr;38(2):77-278. 

19.Kuklin V,et al.Crit Care. 2024 Jan 4;28(1):12. 

20.Lee OPE,et al.J Intensive Care Med. 2023 Jul;38(7):598-611. 

21. Reviono Reviono,et al.JKKI, Vol 12, No 1, (2021) Case Report.

22.彭佐州,等.临床医学进展, 2023, 13(11):17720-17727.

23.Laroye GJ. Med Hypotheses. 1976 Sep-Oct;2(5):214-8.

24.Cao JS, et al. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2022 Oct 15;24(10):1149-1153. Chinese.

25.François M, et al.Crit Care Explor. 2023 Oct 27;5(11):e0988. 

26.Garrity D, et al.J Clin Apher. 2019 Dec;34(6):661-665.