脊柱关节炎有哪些典型表现？临床症状全面解析（二）
本篇续接上文《脊柱关节炎有哪些典型表现？临床症状全面解析（一）》（点击跳转阅读前文），继续为大家介绍脊柱关节炎的症状与影像学表现。
三、关节外问题
脊柱关节炎（SpA）患者有很多关节外的问题。包括：眼睛、皮肤、胃肠道、心脏、肺、神经系统、肾脏等。
1
眼睛
最先把HLA-B27、强直性脊柱炎跟葡萄膜炎联系在一起的文献可以追溯到1973年4月的《新英格兰医学杂志》[1]和《柳叶刀》[2]。
与HLA-B27相关的葡萄膜炎特征性表型是突然发作、单侧和反复发作，患者诉眼睛发红、疼痛、畏光、易流泪，视力模糊[3]。
对侧眼可复发，但双眼同时发炎的情况很少见。受累眼的眼压通常较低。单侧复发性前葡萄膜炎的另一个常见原因是单纯疱疹感染，但疱疹病毒感染所致的眼压通常会偏高[4]。
前房纤维蛋白、后粘连和前房积脓也是HLA-B27相关葡萄膜炎的临床表现之一[5]。尽管在HLA-B27相关疾病中，眼内炎症可能是暴发性的，但两次发作之间的视力通常非常好[4]。
对强直性脊柱炎患者发生葡萄膜炎的可能性的估计差异很大，部分原因是这个数字在很大程度上取决于随访的持续时间。如果随访时间超过40年，葡萄膜炎发生的可能性约为50%[6]。
了解患者是否患有HLA-B27相关的急性前葡萄膜炎（AAU），这对提示是否存在SpA的可能性至关重要。有研究发现，2/3与SpA相关的AAU患者不知道他们患有SpA[3]。
前葡萄膜炎（也叫虹膜炎）通常是诊断SpA的线索。法国一项研究纳入了在一家眼科诊所评估的175例HLA-B27相关葡萄膜炎患者，结果显示78%的患者患有SpA，包括46%的强直性脊柱炎（AS），10%的疑似强直性脊柱炎，12%的未分化脊柱关节炎，10%的银屑病或炎症性肠病相关关节病[7]。
葡萄膜炎在炎症性肠病（IBD）[8]、银屑病关节炎（PsA）患者中的发病率确实增加[9]。在这两种疾病中，葡萄膜炎的可能性远低于强直性脊柱炎患者发生葡萄膜炎的可能性。
大约50%的IBD或PsA患者发生葡萄膜炎是HLA-B27阳性[8,9]。这些病人的葡萄膜炎的表型比典型的AS表型要多样化得多。例如，有时诊断为双侧、慢性和/或中间葡萄膜炎。
研究也发现，AAU跟AS的关联性也不只是HLA-B27阳性。比如，AAU先证者的HLA-B27阳性一级亲属（13%）的AAU患病率远高于普通的HLA-B27阳性人群（1%），表明涉及除HLA-B27以外的其他遗传因素[10]。
该研究还发现，AAU先证者的HLA-B27阳性一级亲属（11%）患有AS（如果生活到超45岁）；众所周知，HLA-B27阳性者的预期AS频率约为1%，突出了AS和AAU的强烈共家族性[10]。
另一个较大规模病人数的AAU队列证实，HLA-B27阴性的AAU病人也相当比例患有SpA[11]；只是HLA-B27阳性者更容易有中轴病变（71%是中轴，22%是外周），而HLA-B27阴性者的外周比例更高（19.5%有中轴病变，11%有外周病变）[11]。
总之，葡萄膜炎患者要高度警惕有SpA；而SpA病人也应警惕葡萄膜炎的可能性。
葡萄膜炎的诊断依赖于眼科专家进行裂隙灯检查，医生一定要记住：葡萄膜炎不一定会和背痛、外周关节炎或附着点炎等骨骼肌肉表现同时发生。
除葡萄膜炎外，SpA还可能易患其他眼睛病变。比如干眼症[12]。
2
皮肤
主要表现是银屑病。实际上，多达10%左右的AS患者存在银屑病[13,14]。研究发现AS患者伴发银屑病时更常出现外周关节受累和指/趾炎，病程可能也比无银屑病患者严重[15]。
这部分在后续银屑病关节炎会单独讨论。
3
胃肠道
SpA与炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）有关。一项系统评价显示AS患者的炎症性肠病汇总患病率为6.8%[14]。反过来说，炎症性肠病患者最常见的肠外症状是SpA肌肉骨骼症状[16,17]。
4
其他
AS患者在早期通过高分辨率CT可以看到马赛克样改变、胸膜下结节和肺实质改变，而病程较长的AS病人则可见到肺上叶纤维化[18,19]、间质性肺病、结节病变、以及因肌肉骨骼改变而引起的限制性改变[20]。这些肺纤维化病人可能有咳嗽，呼吸困难，甚至有咳血[21]。
心脏受累可能是无症状的，但仍可能引发严重问题。比如，升主动脉炎、主动脉瓣疾病、传导障碍[22-26]。
神经系统问题主要是脊柱关节不稳定、骨折，以及局部组织压迫、炎症所致。比如，AS患者可能发生有临床意义的自发性寰枢关节（C1-C2）半脱位，如未识别和固定，会导致脊髓受压。一项纳入103例患者的研究发现，寰枢关节前半脱位和寰枢关节后半脱位的患者比例分别为21%和2%[27,28]。
马尾综合征是AS的罕见并发症，通常见于病程较长的脊柱明显强直的患者[29,30]；症状由腰骶神经根损伤导致，很可能由蛛网膜炎引起。患者通常诉有皮肤感觉异常、肠道和膀胱控制问题以及阳痿。
AS患者还可出现非特异性肾小球病、IgA肾病、以及罕见的肾淀粉样变性[31-33]。
四、影像学表现
影像学检查是为了确定病变的性质，排除感染性疾病，肿瘤性疾病，机械性病变等。其检查方式有X光片、CT、磁共振等。检查的部位主要是骶髂关节、脊柱关节、以及具体受累的某部位。
骶髂关节炎是诊断中轴型SpA的核心要点，典型的脊柱韧带骨赘和其他脊柱炎表现诊断中轴型SpA的特异性也较高，但通常较长病程后才出现，一般不见于病程早期。
其他表现可能包括附着点炎和侵蚀性关节病变，但并非中轴型SpA特有。某些外周型SpA患者即使未主诉背痛，也可发现骶髂关节炎[34]。
根据有无特征性影像学表现可半定量分级骶髂关节平片结果：
图1. 正常的骶髂关节[35]
1级：疑似改变；主要是边缘模糊不清。
图2. 骶髂关节的下三分之一的皮质边缘轻微模糊，骶髂关节炎1级[36]
2级：轻微异常，局部小范围出现侵蚀或硬化，关节间隙宽度无改变。侵蚀通常最先见于髂侧，而不是骶骨侧。
图3. 一个1级骶髂关节炎，一个2级骶髂关节炎[35]
3级：明显异常，中度或晚期骶髂关节炎，伴侵蚀、硬化征象、增宽、狭窄或部分关节强直。
图4. 双侧3级骶髂关节炎改变[35]
4级：严重异常，完全性关节强直。
图5. 双侧4级改变[35]
放射学骶髂关节炎被视为AS的特征性标志，但能否继续用作诊断标准尚存争议。这对中轴型SpA的诊断具有很高的特异性（>90%），但敏感性较低，特别是症状持续时间短的患者：症状持续时间少于1年的患者约为30%，症状持续时间为2-6年的患者约为50%[37]。
尽管骶髂关节的CT可以更精确地（与标准X射线相比）评估结构变化，但它不适合早期SpA诊断，因为无法描述活动性炎症。此外，如果应用常规CT，这种方法容易有相对较高的辐射暴露。
如果常规X线片上没有骶髂关节炎的证据，但仍怀疑中轴型SpA，通常考虑进行骶髂关节MRI检查。MRI的主要优点是检测活动性炎症变化（骨炎或骨髓水肿），这些变化发生在X线可见结构损伤之前数月至数年。另一方面，MRI也可以很好地捕捉到骶髂关节的结构变化[37]。
SpA最明显的骶髂关节MRI表现包括短时间反转恢复序列（STIR）或T2加权脂肪抑制图像上的高信号骨髓水肿（BME）。
水肿通常见于软骨下或关节旁骨髓。而使用T1加权序列可以可视化骶髂关节的结构变化（如侵蚀、脂肪病变、回填、bode芽、强直和硬化）。
图6. 箭头标记骶髂关节的骨髓水肿，表明骶髂关节炎[36]
图7. 观察到骨侵蚀（短箭头）和脂肪化生（长箭头）[36]
图8. 观察到骨侵蚀（短箭头）和脂肪化生（长箭头）[36]
图9. 箭头标记侵蚀腔（“回填”）中的脂肪化生[36]
国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）在2009年制定了MRI上活动性SpA相关骶髂关节炎的定义（即ASAS对骶髂关节MRI阳性的定义）[38]，此后于2016年[39]、2019年[40]做了更新。
根据这一定义，如果典型解剖区域（软骨下骨）明显存在骨髓水肿，则骶髂关节MRI为阳性，并且骨髓水肿的出现高度提示SpA[38]。
但软骨下骨髓水肿也可能是骶髂关节机械应力的结果，故也可见于健康者、产后女性和其他疾病，例如感染、恶性肿瘤和致密性髂骨炎[41,42]。
典型的脊柱炎相关MRI病变呈三角形，位于椎骨4个角中的一角或多个角。表现为STIR或T2脂肪抑制序列中的BME，以及T1加权序列中呈高信号病变的脂肪沉积。
图10. 脊柱的矢状T1加权（A）和短tau反转恢复（STIR；B）MRI，显示脊柱后外侧部分的炎症[36]
对上图的解释：在图A中，箭头标记了椎体中骨髓脂肪信号明显丢失的区域。在图B中，骨髓水肿出现在椎体前角（直实心箭头），对应于T1加权图像上骨髓脂肪信号丢失的区域。虚线直箭头表示椎体终板骨髓水肿。曲线虚线箭头描绘了小关节的骨髓水肿。
超声技术常用作观察附着点炎症。可以看到反馈炎症的低回声、肌腱附着处增厚和多普勒信号，以及附着点的结构改变（肌腱内钙化和附着点病变）[43]。
在诊断SpA时，影像学检查并不具有决定性。医生必须明白，诊断是基于临床症状、体征。在排除了其他可能时，影像学检查有很大帮助，但并不能单纯依据影像学改变而诊断。
ASAS开发了一个新的教育项目：ASAS病例库（https://cases.asas-group.org/），其中结合临床发现和实验室测试结果详细讨论了影像学检查结果。这对医生理解影像学的价值和意义有很好帮助。
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