一例合并多支血管病变的STEMI患者处理策略

病例信息

一、 病史资料回顾

35岁，男性，主诉因“上腹部疼痛2日余”至我院急诊就诊；患者自诉2天前开始出现上腹部持续性隐痛，自行口服斯达舒等药物后未见明显好转。就诊前1天下午运动后自觉疼痛程度加重，同时伴背痛、出冷汗及四肢乏力，休息后无法缓解。无头晕头痛、无恶心呕吐、无腹泻、无黑便及血便。当日凌晨至我院急诊就诊。

急诊的心电图检查结果显示：1.窦性心律，2.ST-T改变（V1～V3导联ST段抬高0.5～2mm，V4～V6、II、III、aVF导联ST压低0.5mm；V2～V9导联T波倒置）（图1）。上腹部CT、胸主动脉CTA检查未见明显异常。查肌钙蛋白T 0.694 ng/ml，血淀粉酶57 U/L，D-二聚体 0.80 FEUmg/L，C反应蛋白13.96 mg/L，白细胞计数 12.59x10⁹/L, 中性粒细胞绝对值 9.54x10⁹/L。请心内科医生会诊后考虑为ST段抬高型心肌梗死，排除禁忌后予阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg、阿托伐他汀20mg口服后，拟行急诊冠脉造影。冠脉造影结果显示：左主干未见明显狭窄；前降支：近中段起始完全闭塞，远端TIMI血流0级；对角支：未显影；回旋支：弥漫性病变，狭窄最重约70%，TIMI血流3级；钝缘支：未见明显狭窄；右冠：中段狭窄约95%，远端TIMI血流3级；左室后支：未见明显狭窄，可见供应前降支远端的侧枝显影；后降支：未见明显狭窄（图2）。

追问病史，患者有高血压病史5年，未服用降压药，血压控制不详；有吸烟史15年，平均10支／日，未戒烟。否认饮酒史。否认其他慢性疾病。

查体：T：36.5℃，P：72次/分，R：70次/分，BP：131/93mmHg，身高(cm)：180，体重(kg):103；神志清楚，自动体位，查体合作，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心律齐；腹平坦，腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾脏无叩击痛，肠鸣音4次/分。

图1：急诊首次心电图检查

图2：急诊冠状动脉造影结果

二、 临床诊断

1、 急性ST段抬高型前壁心肌梗死 Killip I级

2、 高血压病1级 很高危

三、 诊治策略分析

患者为青年男性，体型肥胖，既往存在高血压级吸烟史的冠心病危险因素，本次因“上腹部疼痛”至急诊就诊，上腹部CT及胸主动脉CTA检查排除了急腹症及主动脉夹层后，结合急诊心电图及肌钙蛋白等检查结果，需考虑“急性心肌梗死”可能，排除禁忌后需行急诊冠脉造影进一步明确诊断。根据患者冠脉造影结果，考虑患者为冠脉三支病变，引起本次发病的罪犯血管为前降支，急诊介入治疗的首要任务是及时开通闭塞的前降支，同时计划择期处理右冠及回旋支病变。

四、 治疗过程和随访情况

急诊PCI术中成功开通闭塞的前降支，同时于病变狭窄处植入火鹰3.0 x 23mm支架一枚，支架内用球囊高压后扩后贴壁良好，未见残余狭窄，前降支恢复三级血流（图3），计划择期处理右冠及回旋支病变。手术顺利，术后即刻患者症状缓解，术后收入心内科监护室住院治疗。术后复查心电图，较前无明显变化。

图3：前降支支架植入过程

患者返回病房后，2小时后再次出现上腹部疼痛症状，性质同前，难以忍受，生命体征平稳。再次复查心电图，结果较前相仿（V1～V3导联ST段抬高，V4～V6、II、III、aVF导联ST压低）（见图4）。此时考虑“支架内急性血栓”不能排除，与患者及家属沟通后再次行冠脉造影，结果显示前降支支架通常，血流正常。结合患者病变情况，考虑患者右冠近端严重狭窄病变可能参与本次心肌缺血过程，是引起患者疼痛不能完全缓解的重要原因。因此，本次术中再次于右冠病变处植入火鹰4.0 x 33mm支架一枚（图5），术后患者胸痛完全缓解，住院期间继续予双联抗血小板、调脂、降压等药物治疗后，患者未再发胸闷痛症状，心脏彩超检查未见明显异常，一周后顺利出院，长期门诊随访，病情稳定。

图4：前降支介入治疗术后患者再发胸痛时的心电图

图5：右冠支架植入过程

五、病例讨论

在急诊介入治疗过程中，合并多支血管病变（multivessel disease，MVD）的STEMI患者十分常见，即除了梗死相关血管（infarct-related artery，IRA）外，患者还同时存在可能导致心肌缺血的非梗死相关血管（non-infarctrelated artery，non-IRA）。研究显示超过50%的STEMI患者同时合并MVD，并且这类患者的预后通常较差。然而，临床上对于STEMI合并MVD患者如何处理non-IRA的策略一直存在争议。对non-IRA的处理可以改善非梗死区域的心肌血供，同时减少再发心血管事件的可能性；与此同时，不合适的干预non-IRA也可能带来额外的风险^[1]。对于STEMI合并MVD同时处理非梗死相关血管可能的获益包括：实现早期完全血运重建，改善心功能；降低心源性休克发生率；稳定其他可能破裂的斑块；延长生存；减少再次介入治疗所带来的不便和并发症；减少住院时间；降低费用；减少手术次数等。同时也将承受以下风险：可能加重心肌缺血的面积；慢血流和无复流发生概率增加，造成梗死面积扩大；抗血小板治疗不充分，导致支架内血栓风险增加；高估非梗死相关血管狭窄程度；延长手术时间；增加造影剂用量和造影剂肾病；增加放射线照射量等^[2]。

结合最新发表的相关临床研究，2025年发布的最新指南针对STEMI合并MVD的急诊介入处理策略做了如下建议：对于STEMI患者 的显著非罪犯病变狭窄，可在单次手术中完成多支血管PCI，也可分阶段实施；当前证据更倾向于单次手术策略。但对于合并心源性休克的ACS患者，仅应对罪犯血管进行急诊血运重建，不推荐在急诊PCI时对非梗死相关动脉进行治疗^[3]。因此，根据指南建议，本例患者在急诊PCI术中顺利处理好前降支血管后，如果术者手术经验丰富、非梗死相关血管病变的手术操作不是十分复杂，应同时积极处理存在严重狭窄的右冠病变，这样可以避免缺血的再次出现。

(上述病例由复旦大学附属华山医院心内科 黄清昱医生整理提供)

参考文献：

[1]. 卜军. 急性冠脉综合征伴多支血管病变的介入治疗进展 [J]. 中国实用内科杂志, 2021, 41(8): 653-656.

[2]. Kastrati A, Kessler T, Rinaldi R, Brugaletta S. Complete revascularisation should be immediate in STEMI: pros and cons [J]. EuroIntervention. 2024,20(3): e171-e173. 

[3]. Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, Rab T, Tamis-Holland JE, Alexander JH, Baber U, Baker H, Cohen MG, Cruz-Ruiz M, Davis LL, de Lemos JA, DeWald TA, Elgendy IY, Feldman DN, Goyal A, Isiadinso I, Menon V, Morrow DA, Mukherjee D, Platz E, Promes SB, Sandner S, Sandoval Y, Schunder R, Shah B, Stopyra JP, Talbot AW, Taub PR, Williams MS. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [J]. Circulation, 2025,151(13): e771-e862.