怎样的微浸润性腺癌是手术的最佳时机？
前言：肺结节的手术与否虽有诸多指南共识可遵循，但在临床实际中，却仍会不一致，这是普遍现象。我其实一直反对过于积极干预，特别是对于磨玻璃密度的结节，但我手术的病例中仍然有不少手术以后病理报的是原位癌或微浸润性腺癌的，是不是说明都开早了呢？从病理结果反推，那确实似乎开早了。但正如我一直强调的，要淡化病理类型，而要从风险角度来考虑是否干预处理。有的结节虽密度低，或风险还说不上高，但如果位置在边上，能楔形切除，肺功能损失少，思想负担重或权衡利弊后仍选择手术，其实切了也是可选之方案。当然这种结节如果暂时不开，继续随访也同样是可以的，只是对于这类结节我并不强烈建议定要随访，不要开刀而已。
病史信息：
主 诉：发现右侧肺部阴影7年余。
现病史：患者于7年余于当地医院体检，行胸部CT提示“右侧肺部阴影”，平时无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，当地医院建议复查。期间患者定期复查，肺部阴影无明显变化。2025.06.13患者为复查来我院门诊就诊，复查胸部CT提示：右肺下叶（SE3，IM190）磨玻璃结节，AIS或MIA考虑，较2024-5-13片密度略增高。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“右侧肺部阴影”收入我科。 患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。
影像展示与分析：
病灶出现，淡磨玻璃密度，轮廓与瘤肺边界较为清楚。
与胸壁紧贴，两者之间没有明显缝隙，表面不平，轮廓较清。
病灶中间有小空泡征，与胸壁紧贴，轮廓与边界清。
有微小血管进入病灶，与胸膜之间间隙消失，表面不平。
微血管进入，表面不平不光滑，轮廓与边界清。
边缘区密度也淡，表面也不平。
2024年5月时的片子上看，较2025年6月的密度更显淡点，血管更纤细，空泡不太明显。
临床考虑：
1、诊断问题：右下此结节是磨玻璃密度，表面不平不光滑，随访持续存在，中间有空泡征，边缘有血管进入，紧贴胸膜，整体轮廓与瘤肺边界清，是较为典型的肿瘤范畴的结节。但由于没有显著实性面分，本来这样的密度要考虑不典型增生或原位癌可能性大。但由于有血管进入，考虑是加一级，所以我觉得要考虑原位癌或微浸润性腺癌。
2、手术问题：这种结节这样的密度继续随访肯定也是可以的，但基于较2024年时略显明显，而且有血管进入，又紧贴胸膜（在电脑上看，靠胸膜侧密度略高，但截图保存后清晰度受影响，不太明显）。手术局部切除是创伤非常小，切除肺组织很少的，但随访虽不至于影响预后，由于略有变化，预估在近几年内仍可能不得不手术，这样的随访价值相对于能长达5年或10年可能也不进呢的来讲是低一些的。如果此例没有微小血管进入、距离膜仍有哪怕1毫米的距离，或者虽紧贴却很纯的密度，那仍可9-12个月复查，等出现实性成分再干预。
最后结果：
我的意见是若暂不手术，建议6-9个月复查，若手术，则单孔局部楔形切除，手术非常方便，切除肺组织少，恢复快，风险低。是否手术由患者与家属商量后自己选择决定。最后结友考虑还是局部切了算了，遂为其办理住院手续，并完善术前检查，由杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术，手术顺利，术后恢复非常好。
表面胸膜略有皱缩，质稍硬。
剖面略灰白，质稍硬。
病理示微浸润性腺癌。
感悟：
微浸润性腺癌到底是不是手术干预的最佳时机？多年前我认为最佳时机是原位癌，因为指南说原位癌切除后5年生存率100%，微浸润是几乎100%，也就是说并不一定100%。但后来的指南上又改为微浸润性腺癌完整切除后五年生存率100%，去掉了“几乎”两个字，而且将原位癌剔除出了肺腺癌的概念之外，所以我也修改认知，认为原位癌可能开早了，微浸润性腺癌则刚刚好。因为若术后病理出来是浸润性腺癌，许多结友仍会很焦虑与慌乱，而微浸润性腺癌则大家通过科普与AI的搜索都知道切了就是治愈的。但我之前也说过，我在2023年时门诊碰到考虑微浸润性腺癌的结友，他的结节居然在2014年时就有，整整九年过去了，几乎没有任何变化，后来的2024年与2025年也仍到我门诊来随访，也仍没有显著变化。所以我对微浸润性腺癌是最佳干预时机的考虑又产生了怀疑。但若病灶在肺的边缘，能像今天这位结友一样只在胸壁留下个2厘米多点的小切口、手术时间几分钟、术后住院只要2-3天，术后肺功能几乎不受影响，在这样的创伤下去除病灶并免除频繁随访复查与思想负担，那么权衡利弊后我认为又是值得的。所以我目前的想法是：位于外周能楔形切除的考虑微浸润性腺癌的肺结节是手术干预的最佳时机，但要切肺段或肺叶的则不是。
