中医的底气来自于哪里？（91）——敢于地辟蹊径3

 也说失眠

   失眠是一个很痛苦的疾病，也是现代社会的一个高发性疾病，从中医角度来解决这个问题与西医的理念和方法是有很大不同的。以中药为例，首先，中药发挥作用和化学药物是不一样的，中药的应用不着眼于具体的化学变化，而是通过中药的固有属性对人体的综合状态而起效的。如夏枯草夏季枯萎，它就有一种很强的收藏作用，这就是夏枯草的固有属性，这种固有属性影响到某种类型患有失眠病的人体时，就有对治失眠的作用；其次，就是失眠患者其自身的特点或者特质，决定了适宜用中医中药的哪一张或哪一类方剂来治疗。所以，运用中医中药治疗失眠，与运用西医是不一样的。

下面，就失眠的问题，我们来看一看中医的几种思路和方法。

一，失眠的症状特点

这个题目，我们以《伤寒论》之中的某些方证为例，重点说说根据患者失眠的具体情况，应该运用怎样的中药方剂来对治失眠病。

1，栀子豉汤证：发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。

这类失眠患者，在休息时，往往有在床上辗转反侧，心中烦闷的特点。

2，栀子厚朴汤证：伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

这类的失眠患者，其特点往往是躺下也不舒适，起床走动也不舒适，同时心烦、腹胀满。

3，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证：伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

这个情况同样是卧起不安，但是还伴随有惊狂的特点。

4，黄连阿胶汤证：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。

这个失眠的特点是虽然有心烦不得卧的情况，但是往往具有起来下床活动以后，反而觉得舒服一些的特点。

5，麻黄附子细辛汤证：少阴之为病，脉微细，但欲寐。

同样是属于少阴病的失眠，这个失眠的特点又是脉微细，总想睡，可就是睡不着、睡不沉的情况。

实际上，这种情况也往往被认为是虚性的嗜睡症。

6，甘草泻心汤证：见于狐惑病，其文说：狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食嗅，其面乍赤、乍黑、乍白，甘草泻心汤主之。

这种失眠也是卧起不安，躺下起来都不行，尤其是想休息时，眼睛不能闭上，同时还往往兼有口腔和生殖器溃疡，以及肠鸣、腹泻、下利完谷的情况。

7，酸枣仁汤证：虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。

这种失眠与栀子豉汤证，极为相似，但又形容不出到底有何不同，想必兼一定还有诸多虚劳的情况存在。失眠的酸枣仁汤证，多与头痛相伴，这也是我们应该关注的一个特点。

二，失眠的时相特征

失眠一证，不仅有症状特点，往往还有时相

特征，这一点我们主要结合《伤寒论》的六经欲解时来谈。

张庆军先生从《伤寒论》的六经欲解时之中，竟然发现并破解了失眠一证的另一个密码，使得临床辩证治疗失眠变得有迹可循起来，真可谓功德无量！

六经欲解时分别是三个时辰，即：

太阳欲解，从巳至未上，即从上午9时到下午15时；

阳明欲解，从申至戌上，即从下午15时到晚上21时；

少阳欲解，从寅至辰上，即从上午3时到早晨9时；

太阴欲解，从亥至丑上，即从晚上21时到次日凌晨3时；

少阴欲解，从子至寅上，即从晚上的23时到次日凌晨5时；

厥阴欲解，从丑至卯上，即上午1时到7时。

这个六经欲解时与失眠有什么关系呢？我们会发现有相当多罹患失眠的患者，一天之中只在某个特殊的时间段容易入睡，当然这里说的能够入睡，指的是患者不借助外力（主要指药物）能够自然入睡的情况。这个情况说明某些患者的失眠证，具有一定的时相特点。由此，就可以把六经欲解时与之联系起来了。

这个方法的具体应用，还是从张先生的医案说起吧。

医案1，患者，女，42岁，工人。失眠八年，日渐加剧。最近几个月来，整夜不能入睡，感觉头部像要炸了一样难受，久治乏效，痛不欲生。

问：晚上一夜不能入睡，那白天呢？

答：白天能睡1~2小时。

问：白天何时能入睡？

答：多是上午10-11时。

问：还有其他不适吗？

答：梦多，平时心慌，易汗出。

患者整夜不能入睡，排除三阴病。上午10-11时之间能入睡一会，属于太阳病（太阳欲解于上午9时至下午15时）；易汗出，属于太阳病的桂枝证；多梦属于龙骨牡蛎汤证；心慌，属于桂枝甘草汤证。故患者最终处方选为桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

结果：5剂后入睡好转，继服15剂，基本正常，遂改为间断服药以巩固。

按：此例医案，从六经的欲解时，推导出患者属于“伤寒六病之中何病”所致失眠，进而结合四诊所见其他证象，得出应该给予的方剂，简洁明快，疗效颇佳。

医案2，患者，男，38岁。因生意压力太大而失眠5年多，整夜不能入睡，唯有每天早晨8-9时能睡1小时，为此四处求医，遍用各种西药无效，屡用中药安神镇静剂亦无效。

少阳欲解于上午3时至9时，故将其失眠证定为少阳病；又询问得知其还有口苦、胸胁串痛，食欲不振、心烦等证。因此最终选择“柴胡加龙骨牡蛎汤”为其处方。

服药当晚，患者即能入睡1-2小时，5剂服完，每晚可入睡4-5小时，又继服20剂后，基本正常。遂改为间断用药以巩固。

医案3，患者自诉22时左右能入睡，最痛苦的是次日3时左右必醒，醒来再难入睡。同时，患者还有腹胀和大便溏泄的情况。

太阴欲解于晚上9时至次日3时，故此例患者之失眠定为太阴病，又由于其还有腹胀和便溏之症状，故最终选取附子理中汤对治。

服药5剂，腹胀好转，睡眠好转；继服10剂，可睡至次日早晨6-7时，后改丸剂以巩固。

按：以伤寒六经欲解时为切入点，按照病、脉、证、治的次序，论治失眠，可谓剑走偏锋，而疗效卓然。且选方用药，简洁明快，单刀直入而不杂乱。

医案4，患者女，每晚2时后才能入睡，且只能睡2-3小时，痛苦不堪。手足寒凉，脉细无力。

厥阴欲解于1-7时，故该患者定为厥阴病之失眠，又因其有手足寒凉、脉细无力之象，故最终选取当归四逆汤为其对治之方。

5剂后失眠好转，继服15剂基本痊愈。

医案5，男，每日2时之后才能入睡，也是只能睡2-3小时，同样定为厥阴病，但因其舌红少苔，平时易腹泻，而最终选取乌梅汤（丸剂改汤剂）为对治之方。

服5剂后，症状好转，继服10剂巩固，后改丸剂以善后。

按：由最后两则医案可知，同属于伤寒六病之中某病的失眠一证，由于患者失眠的兼夹之证的不同，最终所选取的方剂也有不同。

伤寒六经的欲解时，三阳之欲解时毫不重叠，易于判断，而三阴欲解时则两两重合，然仔细分析，不难判断。此外，还有太阳与少阴同病者，以及类似的情况，则需合并考虑之，选取合适方剂以治之。

三，失眠的伴随证

失眠证除了其具有某些常见方证和时相性的特点之外，还有许多说不清楚的情况。我们这里举例说明之。

1，李阳波先生在《开启中医之门》一书之中，说了这样的一则医案：有位失眠的患者，久治乏效，后来经李先生开了一剂麻黄汤，严重的失眠病却好了。

麻黄汤是热性、兴奋性中药方剂，有的人晚上喝了麻黄汤会导致失眠，可是这里却治好了久治乏效的失眠证。那么推测这位患者的失眠，一定兼具太阳伤寒的麻黄汤证，比如失眠的同时有脉浮紧、无汗、恶寒的情况。由此可知，运用中药治疗失眠证，不一定局限于抑制性药物，还有可能用兴奋性药物。

2，山西门纯德先生治疗一位严重的失眠患者时，因发现其有“叉手自冒心”一证，而给予“桂枝甘草汤”，患者服药一次以后，即可沉睡。推测这位患者应该有较为轻微的心脏乏力方面的情况。

3，温兴韬先生治一女性失眠患者，57岁，2014年8月20日就诊。患者失眠七八年，屡屡服用西药，近年来服用量越来越大，不服药则完全不能入睡，辗转求中医治疗，在某中医处服药达百余剂，依然丝毫无效，已经丧失信心。初来我处时，对中医已是半信半疑了，说说情况以后，即自行离去了。第二周再次前来，观其以前所用中药，多为养阴安神之品。认真诊脉以后，见其脉浮弱，然按之细弦滑，观其舌淡红润，苔薄白。认为其有应该有相关的症状，如颈肩部恶风畏寒等情况。患者开始时总说没有，后来反复询问，患者才说每到天冷时，不仅颈肩部恶风，脊背亦如冷水浇，近日天热就把冬天的情况忘了。

辩证：患者顽固性失眠，然颈肩部时畏寒恶风，此为太阳表证，脊背如同凉水浇，乃属于苓桂术甘汤证，然脉细弦滑，乃内有痰热，当予小陷胸汤。据其脉证投以桂枝汤合小陷胸汤、苓桂术甘汤加味。

一周后复诊，神态判若两人，说当天下午服药一次，晚上即可入睡，现在已经完全正常了，西药亦早已停用。只是以前服用中药百余剂无效，对中医也失去了信心，不成想这次服药，竟能当天见效，实出意外。

4，温先生又治一人，查某，男，51岁，失眠2年。体检肝功能异常，屡治乏效。近年来一直严重失眠，心烦意乱，易怒，纳丰，腹胀满，颈部腰部痛，胸闷，便黏，面红，眼赤，舌淡红，苔薄白，脉浮，按之滑，手心灼热。

辩证：患者纳丰腹满脉浮，属典型的厚朴七物汤证；心烦易怒、失眠、胸闷、便黏为葛根芩连汤证，故合方用之。嘱清淡饮食，戒酒。药后7日，诸证悉减，继续服药一月后，诸证悉除，复查肝功能正常。

由以上医案可知，运用中医中药治疗失眠时，最主要的还是要弄清楚患者的具体情况，这包括患者失眠的具体情形，也包括患者的其他情形，有针对性地用药，而不是套方套法，才有可能获得令医患双方都满意的效果。

患有失眠病的网友，应该在有经验的医师指导下，服用中药，以免意外。以上所述，仅供参考，愿我们都能睡个好觉，能精神饱满地迎接美好的明天！