2023年世界家庭医生组织欧洲分会修订全科医学/家庭医学定义的主要内容及其意义
世界家庭医生组织欧洲分会（WONCA Europe）是世界家庭医生组织（WONCA）的一个地区性分会，致力于推进欧洲范围内的家庭医学/全科医学和基础卫生保健。WONCA Europe具体负责协调欧洲家庭医生和医疗提供者之间的合作与互动，并推动各国之间在家庭医学/全科医学领域的经验分享与标准化。WONCA Europe约每10年更新一次《家庭医学/全科医学的欧洲定义》（The European Definition of General Practice/Family Medicine），2023年WONCA Europe对家庭医学/全科医学的定义进行了修订［1］，并绘制了2023年版WONCA Europe树形图（WONCA Europe Tree），2023年版的WONCA Europe Tree较2011年版WONCA Europe Tree增加了最底层的实施基石，即“同一健康”（One Health）、“地球健康”（Planetary Health）及“可持续性”（Sustainability）。2023年版《欧洲家庭医学/全科医学定义》是全面且丰富的，涉及很多家庭医学/全科医学的核心概念，特别是完善了对家庭医生/全科医生核心胜任力和特征的描述。本文对2023年版《欧洲家庭医学/全科医学定义》的主要内容及意义进行介绍，以启发我国同仁在全科医学学科建设和实践中进一步思考和研究。
1 修订背景
2023年，WONCA Europe对《欧洲全科医学/家庭医学定义》进行修订的目的是凸显“同一健康”（One Health）、“地球健康”（Planetary Health）及“可持续发展”（Sustainability）理念与全科医学/家庭医学学科的关联性，并反映出所有从事全科医学/家庭医学工作的人员及其领导者和代表采取行动的紧迫性，这是为人类未来未雨绸缪的关键所在。
“同一健康”是一种综合的、统一的理念，旨在可持续地平衡和优化人、动物及生态系统的健康［2］。其强调人、动物及更广泛生态系统的健康是紧密联系和相互依存的，并在一定时期内处于相对稳定的动态平衡。
当环境受到土地利用变化、生物多样性丧失、气候变化和环境污染等人为因素影响时，会反过来对人类健康构成威胁。卫生系统在应对诸如抗生素耐药性、人畜共患疾病、媒介传播疾病、食品安全和食源性疾病等一系列威胁人类健康的问题时，特别是在新型冠状病毒感染（COVID-19）、流感大流行期间，人类健康、动物健康及生态系统健康之间的紧密联系愈发凸显。此时，单纯从人类、动物或环境的单一角度去处理问题远远不够，需要跨学科协作，秉持“同一健康”理念去做出评估与解决问题。
在“同一健康”理念下，全科医生不仅需要关注患者的个体健康，还需要理解并应对环境因素和动物健康对人类健康的影响。全科医生应当具备跨学科的视野，积极参与健康教育、跨学科合作、疾病预防和全球卫生挑战应对等工作。这种整合式的健康管理，能够有效提升整体健康水平，减少疾病发生，增进人类福祉。
“地球健康”被定义为人类健康及人类健康所仰赖的自然系统（如水、空气、土壤）的健康状态，这些自然系统同样会对植物生命、食物及能源系统施加影响［3］。该概念着重指出全球环境变化对人类健康的深刻影响，尤其是气候变化、污染、自然资源过度开发等环境因素是如何对人类生活各个层面造成影响，进而波及人类身体健康、心理健康及整体健康。
“可持续发展”指在全科医疗服务提供过程中，实现长期且可持续的健康照护。既要满足当下的医疗需求，又要为未来健康系统提供支持，确保医疗服务在资源有限的情况下能够长期存续与发展。地球的自然系统是“可持续发展”目标的基础［4］，其不仅涉及资源的合理利用、环境保护，还涵盖经济可持续性及健康公平性。
人类共享各类资源，并且在环境因素方面相互依存。近年来，人们逐渐意识到，在日常生活及医疗保健领域为患者提供医疗服务（如开药、开展医学检测、将患者转诊至其他服务机构）的过程中，水、空气、土壤都会受到不同程度的污染。人类对各类物品的消耗量巨大，从原材料本身（如能源、水、燃料）到加工产品（如食品），医疗保健及其他相关活动亦是如此。因此，人类理应关注开展这些活动所消耗的资源、产生的污染及制造的废弃物数量。
地球为现代生活环境提供资源的同时，人们需要思考如何保护地球免遭破坏，以及在人类资源消耗持续攀升的情况下，如何避免地球生态走向不健康状态。在医疗保健可持续性以及应对气候和自然环境变化方面，全科医学/家庭医学可以发挥积极作用。全科医生作为社区一线医疗工作者与基层医疗服务提供者，在应对气候和环境变化时，需要成为环境健康倡导者，能够倡导并积极采取措施关注全球和地方的生态与公共健康问题，鼓励公众参与，并推动相关活动开展，让个体免受这些变化带来的不利影响［5］。
2 全科医学/家庭医学的系统特征与专业范畴
全科医学/家庭医学是一门融合学术与科学的学科，具有自身的教育内容、研究范畴、证据基础及临床实践，是面向基层保健的临床医学专业。
2.1 全科医学/家庭医学的服务系统特征
WONCA Europe tree的树叶代表全科医学/家庭医学所具备的12项服务特征，具体分析如下。
（1）全科医疗通常在整个医疗保健系统内为患者提供首诊服务（first contact），但某些特殊情况（如严重创伤）除外。全科医生应向所有居民，不论其年龄、性别及其他特征，提供开放且可及（open access）的就诊途径，并处理其各种健康问题。全科医学是基础性的首要资源，涵盖了由患者需求所决定的广泛活动领域。这种视角塑造了该学科的诸多方面，也为其在解决个人及社区问题中的应用提供了契机。
（2）通过协调医疗服务（coordinating care），与基层医疗保健机构中的其他卫生专业人员合作，并在必要时妥善管理与其他专科的衔接，全科医生得以担任患者的倡导者角色（advocacy role），从而实现医疗保健资源的高效利用。这种协调作用是实现优质基层医疗服务成本效益最大化的关键所在，可确保患者针对自身特定健康问题找到最合适的医务人员。不同医疗服务提供者的协同配合、信息的合理分配及治疗安排均依赖于一个协调单元的存在。在架构合理的医疗系统中，全科医学能够担当“协调员”这一关键角色。围绕患者需求开展与所有医务人员的团队合作，将有助于提高医疗服务质量。通过管理与其他专科的衔接，全科医学能够为确实需要更高级医疗服务的患者提供服务保障。全科医学的一项关键作用是提供倡导服务，保护患者免受不必要的筛查、检测和治疗可能带来的伤害，同时引导其应对医疗保健系统的复杂性。倡导是全科医生在医疗体系中承担的社会责任，即通过积极参与公共卫生和政策的改进，支持与维护患者和社区的利益。全科医生都应积极发挥倡导作用，这不仅限于在医疗实践中对患者的悉心照护，还包括通过政策倡导推动医疗系统改革，促进社会健康和全民健康水平提升。与此同时，该学科意识到有责任对全科医生所提供医疗服务的质量、安全等诸多方面进行监测与系统评估，进而采取行动以提升服务质量。
（3）全科医学/家庭医学以个人、家庭及其所在社区为导向（orientated to the individual，his/her family，and their community），形成“以人为中心”（person-centred）的理念。其关注的是人们及其在生活环境中遭遇的健康问题，而非脱离个体的病理状况或单纯的“病例”。这一过程始于患者，理解患者看待与应对自身疾病的方式与处理疾病本身同样重要，其共同基础是患者整体，包括患者的信仰、恐惧、期望及需求。
（4）促进患者赋能（promotes patient empowerment）：全科医学/家庭医学在促进患者自我健康管理能力提升方面占据重要战略地位。通过长期照护、多学科诊疗、独特的诊疗过程、紧密的信任关系以及“以人为中心”的理念，患者在持续接受教育的过程中，自我健康管理能力潜移默化地提升，使其能够在治疗和健康决策中发挥更为积极的作用。
（5）拥有一套独特的诊疗流程（unique consultation process），借助医患之间的有效沟通，随着时间的推移能够建立起一种特殊关系。患者与全科医生的每次接触，都为其不断丰富发展的就医经历添上一笔，而每一次单独的诊疗都能参考此前医患双方共同积累的经验。这种私密的医患关系所蕴含的价值，在很大程度上取决于全科医生的沟通技巧，而这种关系本身就具备一定的治疗功效。
（6）依据患者需求，承担起提供长期且连续医疗照护（longitudinal continuity of care）的责任。全科医疗的诊疗模式必须从患者出生之时（有时甚至更早）一直延续到患者离世（有时还会在离世之后），始终维持连贯性。通过全程跟踪患者的一生，确保医疗照护的连续性。医疗档案便是这种连贯性的有力证明，其是诊疗过程的客观记录，但也仅是医患共同经历的一部分。全科医生会在患者漫长的人生中全程提供医疗照护，陪伴患者经历多个患病阶段。全科医生还肩负着一项重要职责，即确保24 h都能为患者提供医疗保健服务，当自身无法提供服务时，需妥善安排并协调相关医疗照护事宜。
（7）拥有基于社区内疾病患病率和发病率的特定决策流程（decision making based on incidence and prevalence）。社区中家庭医生所面临的病症表现形式，与二级及以上医疗机构面临的情况截然不同。社区内疾病的患病率和发病率有别于医院环境，且在全科医疗中，由于没有预先筛选环节，严重疾病出现的频率低于医院。这便需要一个基于特定概率的决策流程，而该流程需依据对患者个体及其所在社区的深入了解来推进。临床体征或诊断性检测的阳性或阴性预测值，在全科医学/家庭医学范畴和医院环境中的重要程度是不一样的。全科医生/家庭医生常需要先判断患者并未患病，然后才能安抚那些过度担忧疾病的人群。
（8）要同时处理单个患者的急性和慢性健康问题（acute and chronic health problems of individual patients）。全科医生必须处理单个患者的所有医疗保健问题，不能仅局限于处理当下呈现出来的单一病症，而是需要同时处理多个健康问题。患者常会因多种不适症状前来就诊，而且随着年龄的增长，不适症状数量会增加。当同时应对多种需求时，就有必要对这些问题进行分层管理，在此过程中需充分考虑患者和医生各自的优先关注点。
（9）要处理早期未确诊的健康问题（early undifferentiated stages），这些健康问题可能需要及早干预。患者常在症状刚出现时前来就诊，在这个早期阶段很难做出准确诊断。这种病症的呈现形式意味着，医生必须依据有限信息为患者做出重要决策，而且临床检查和检测的预测价值也不确切。尽管某种特定疾病的典型体征广为人知，但这并不适用于早期阶段，早期体征常不具有特异性，且在很多疾病中都很常见。在这种情况下，风险管理就成了该学科的一个关键特征。在排除即刻出现严重后果的可能性之后，通常的决策可能是等待病情进一步发展，随后再行复查。一次诊疗的结果常仅停留在一个或几个症状层面，有时可推测出是某种疾病，但很少能得出完整的诊断。
（10）借助恰当且有效的干预手段，增进患者及其所处生态系统的健康与福祉（wellbeing）。福祉是一个多维度的健康概念，其不仅意味着没有疾病，还涵盖身体、心理、社会、精神及环境等多个方面的健康状态。全科医生应当关注患者的各个层面，而并非仅着眼于解决生理疾病，需通过提供全方位的综合照护，促进患者整体福祉的提升。干预措施务必恰当、有效，且尽可能基于可靠证据。不必要的干预不仅会对患者造成伤害，还会浪费宝贵的医疗卫生资源。干预措施不仅要考虑个体的健康与福祉，还需考虑个体所处的生态系统中生物（动植物）和非生物（气候、空气、水、土壤、食物等）各组成部分的健康与福祉。
（11）对社区和环境的健康（the health of the community and environment）负有特定责任。全科医学/家庭医学学科认识到，在处理医疗保健相关问题时，其不仅对个体患者负有责任，对更广泛的社区群体同样责无旁贷。这种理念涵盖了人、动物与环境的整体健康，即“同一健康”概念。在某些情况下，这一理念会引发矛盾，甚至可能导致利益冲突，因此必须对这些情况进行妥善处理。
（12）从生理、心理、社会、文化、环境及生存等维度（physical，psychological，social，cultural，environmental and existential dimensions）来处理健康问题。其中，生存维度关注的是将患者视作一个整体去理解，这一维度的关注范畴超越了单纯的生理健康，强调对患者生命意义、人生目标、价值观及生活质量的关怀。在全科医学实践中，全科医生不仅要关注患者的疾病治疗，还应关注患者对自身生命的理解和体验方式，助力患者应对与疾病相关的心理、情感、社会及精神层面挑战。
该学科必须同时认识到上述所有维度，并对每个维度给予恰当的重视。疾病行为和发病模式会因涉及这些维度中的多个方面而存在差异，而且很多干预措施之所以不恰当是因为没有触及患者问题的根源，进而导致了诸多困扰。
2.2 全科医学/家庭医学的专业范畴
全科医生/家庭医生是经过全科医学专科培训的专科医师，作为居民健康的“守门人”，其首要职责是为每一位有健康需求的居民提供连续性、综合性的照护服务，不论其年龄、性别，也不论其患病与否。全科医生/家庭医生始终会从家庭、社区、文化背景及生活环境的整体视角出发，去看待每一位居民，充分尊重居民的自主决策权。
全科医生/家庭医生还需要关注居民所处的社区和环境特点，秉持“生理-心理-社会-文化-生存”五位一体的理念，深入居民的内心世界，与居民建立起牢固的信任关系，为其提供健康服务。同时，全科医生/家庭医生应意识到自身在倡导可持续发展生活方式方面作为居民榜样的独特地位，通过促进居民个体健康、开展疾病预防、提供治疗、实施安宁疗护以及提高居民自我健康管理能力等，寻求个体健康和生态健康之间的平衡，履行推动由人类、动物及自然环境所构成的生态系统和谐发展的职责。
全科医生/家庭医生根据患者的健康需求和社区资源条件，直接或协调其他服务为患者提供支持，必要时还会协助患者获取所需的各类服务。全科医生/家庭医生必须不断保持并提升自身的专业技能和职业素养，以保障医疗服务的有效性和安全性。与其他专业医务工作者一样，全科医生/家庭医生也肩负着职业责任，需要持续监测、维护并改进所提供医疗服务的临床工作质量、服务体系与机构管理，切实保障患者安全、提升患者对服务的满意度。
上述对于全科医生/家庭医生角色的定义，将前文所述学科特点融入执业医师的实际工作情境，代表了所有全科医生/家庭医生追求的一种理想职业状态。定义中的部分要素并非全科医生/家庭医生特有，而是普遍适用于整个医疗行业。然而，全科医学/家庭医学专业是唯一能够落实所有这些特点的专业。比如，保持专业技能是一项常见责任，而对于经常独自开展工作的全科医生/家庭医生而言，可能面临着更大的挑战。
2.3 全科医生/家庭医生的核心胜任力
WONCA Europe Tree的树枝代表全科医生/家庭医生的6项核心能力。“核心”指对该学科至关重要的部分，无论在何种医疗保健体系中应用，这些内容本质上都一样。界定全科医学/家庭医学的12项服务系统特征与每位全科医生/家庭医生应掌握的12项能力相关，这些能力可归纳为六大核心胜任力（分别对应各项特征）。
（1）基层保健管理能力，包括：①管理患者首诊，处理各种未经筛选的问题；②涵盖患者全方位的健康状况；③协调基本医疗保健中其他专业人员及专科医生之间的医疗服务；④掌握有效且恰当的医疗服务提供方式，以及卫生服务利用情况；⑤监测、评估并提升医疗服务的质量与安全；⑥在医疗保健系统内为患者提供适宜的服务；⑦担当患者权益的维护者。
（2）“以人为中心”的照顾能力，包括：①采用以人为中心的方法，处理患者及其所处环境的相关问题；②在尊重患者自主权的基础上，通过开展并运用全科诊疗咨询，建立有效的医患关系；③进行沟通，确定优先事项并开展合作；④促进患者增强自我管理和预防的主观能动性，包括推动其为养成健康生活方式而做出的行为改变；⑤根据患者持续且协调的医疗保健管理需求，提供纵向连续性服务，以尽量减少医疗资源的重复与浪费。
（3）解决具体临床问题的技能，包括：①将特定决策流程与社区内疾病的患病率和发病率相关联；②有选择性地从病史采集、体格检查以及各项检查中收集并解读信息，并与患者协作，将其应用到合适的治疗方案中；③采用恰当的工作原则，例如逐步检查、把时间作为一种工具、容忍不确定性；④在必要时进行紧急干预；⑤处理可能早期出现且症状不典型的病症；⑥有效地运用诊断及治疗措施。
（4）综合性服务能力，包括：①同时处理多种不适症状及病症，包括个体身上的急性和慢性健康问题；②通过恰当地运用健康促进及疾病预防策略，增进健康，提升幸福感；③管理并协调健康促进、预防、治疗、照护、缓解病痛以及康复等工作；④与患者、其他专业人员、公共卫生人员及政策制定者开展合作，以增强人类应对地球健康、同一健康及可持续发展等挑战的能力。
（5）以社区为导向的服务能力，包括：①在个体患者的健康需求及其所居住社区的健康需求之间进行协调，使其与现有资源达成平衡；②将患者及其所居住社区的健康需求与地球健康需求相融合；③选择一个对生态负责的执业地点，该地点设施能耗低，甚至能实现能源中和；④选择污染最小的专业化医疗执业模式。
（6）全面提供整体服务能力，包括：①运用生物-心理-社会医学模式，将文化、生存及环境等方面纳入考量范围；②参与向社会宣传患者健康与地球健康的协同效益，尤其涉及医疗资源的消耗方面；③在开药、停药，或选择诊断检测、筛查及预防活动时做出合理的选择。
2.4 全科医学/家庭医学的基本应用特征
WONCA Europe Tree的树干代表全科医学/家庭医学的基本职能：临床任务、与患者沟通、全科医疗管理。在将各项能力应用于全科医学/家庭医学的教学、学习及实践过程中，有必要考虑另外3项基本特征，即背景性、态度性、科学性。WONCA Europe Tree的树根代表全科医学/家庭医学的3项基本应用特征。这3项基本应用特征与医生的特质相关，并决定着医生在实际工作环境中将核心能力应用于现实生活的能力。在全科医疗实践中，由于家庭医生与其服务对象关系密切，这些特征可能会产生更大的影响，但这些特征与所有医生相关，并非全科医生所特有的。
（1）背景因素：了解医生自身的背景及其工作环境，包括工作条件、所在社区、文化、财务及监管框架等。具体包括：①了解当地社区（包括社会经济因素、地理环境和文化）对工作场所及患者照护工作的影响；②知晓总体工作量对单例患者所获照护的影响，以及可用于提供该照护的设施（如人员、设备）状况；③了解医疗实践层面医疗保健所处的财务及法律框架；④明白医生个人居住及工作环境对其所提供照护的影响。
（2）态度因素：基于医生的专业能力、价值观、情感和职业道德。具体包括：①清楚自身能力和价值观，能够识别临床实践中的伦理问题（预防/诊断/治疗/影响生活方式的因素）；②具备自我认知，明白自身态度和情感是影响执业方式的重要因素；③阐释并厘清个人职业道德；④意识到工作与私人生活之间的相互影响，并努力在二者间寻求良好平衡。
（3）科学因素：对实践采取批判性及基于研究的方法，并通过持续学习和质量改进来维持这种做法。具体包括：①熟悉科学研究的一般原则、方法、概念以及统计学基础知识（发病率、患病率、预测值等）；②全面掌握病理学、症状与诊断、治疗与预后、流行病学、决策理论、假设形成及问题解决理论、预防性医疗保健的科学背景知识；③能够批判性地获取、阅读并评估医学文献；④开展并维持继续教育及质量改进工作。
2.5 全科医学/家庭医学的实施基石
WONCA Europe Tree的最底部代表全科医学/家庭医学的实施基石：“同一健康”“地球健康”“可持续发展”。全科医学/家庭医学的6项核心能力和12项特征已涵盖“同一健康”“地球健康”“可持续发展”的概念，就如同其被阐释为根植于该学科定义中科学、态度及背景之下的基石一样。
然而，有必要详细阐述核心能力和特征是如何作用于环境健康的，要重点关注并改善那些与不同社区及背景相关的医疗服务质量要素。实施基石意味着，全科医生/家庭医生需要与患者紧密合作，共同开发出本学科所需的新方法，与卫生领域的其他参与者、政策制定者及其他各方整合起来，以助力解决共同面临的一些全球环境问题。
核心能力、基本应用特征以及实施基石之间的相互关系体现了这一学科的特点，并凸显了该专业的复杂性。正是这种复杂的相互关系，应当为教学、研究及质量改进相关议程的制定提供指引，并在这些议程中有所体现。WONCA Europe Tree清晰地呈现出了这种相互关系。
3 WONCA Europe修订全科医学/家庭医学定义的意义和影响［6］
3.1 2023年WONCA Europe全科医学/家庭医学定义的变化：缘由何在？
2023年版本在很大程度上重复了此前定义的内容，其给出了一个关于全科医学/家庭医学的全面定义，涵盖了全科医生的专业任务，并突出了全科医生所需具备的核心能力。此外，其还包含了对背后逻辑的解释及详细的学术分析。再者，这一版本强调了“同一健康”“地球健康”及“可持续性”在全科医学/家庭医学领域的重要性，这些都是该学科中新兴的概念［7］。这3项独立要素的共同主题是人类健康与自然世界整体健康之间的相互依存关系。人类的健康和福祉依赖于自然环境，自然环境为人类提供了生命所需的基本要素，比如可供饮用的清洁水、可供呼吸的清洁空气，以及用于粮食生产和保障粮食安全的健康土壤。
人类所处的自然世界、稳定的气候以及健康的环境，对人类群体的身心健康至关重要。气候危机给人类健康和福祉带来诸多风险，如化石燃料和野火造成的空气污染致使呼吸道疾病风险增加，高温引发各类疾病，污染或洪水导致的水传播疾病使传染性疾病增多，蚊子等昆虫新的迁徙路径致使传播性疾病增加，粮食短缺和农作物歉收引发营养不良及饮食相关疾病，人畜共患病和未来大流行病的风险上升，以及气候变化加剧等，诸如此类，不胜枚举。人类健康不能被孤立出来，作为地球运转的全球系统中的一个独立部分而被优先考虑，因为其必须与其他要素协同发展。
3.2 定义的更新：为何是现在？
气候和生物多样性危机的本质就是一场健康危机。世界卫生组织在2021年的《气候行动的健康论据》特别报告中指出：“气候变化是人类面临的最大健康威胁”［8］。在WONCA Europe 2023年版定义发布3个月后，包括European Journal of General Practice在内的200多家健康类期刊协同行动，同时发表了相同社论，呼吁联合国、政治领袖及卫生专业人员认识到当前整体环境危机已十分严重，已然构成全球健康紧急状况［4］。
COVID-19疫情清晰地表明，保护和维持人类健康与动植物健康以及整个自然环境密切相关。人类为侵占自然世界付出了代价，从中汲取的教训不可忽视。只有采取联合且多学科的行动，才能减少未来尚不知晓的疾病所带来的威胁。
健康和医疗保健受到气候变化的影响，且由于各国国情不同，医疗保健本身在其生产和消费过程中对环境有着重大影响，据估计，其影响可达全球人类活动的5%［9］。
3.3 修订定义中各要素的整合
WONCA Europe 2023年版定义保留了原有的6项核心能力、12项服务特征及3项基本应用特征，因为这些内容已涵盖“地球健康”“同一健康”及“可持续性”的概念。修订后的文件强化了这些内容的细节，并针对新的背景对部分内容进行拓展。“同一健康”“地球健康”及“可持续发展”这几个被提及的要素，在WONCA Europe 2023年版定义中有了全新且重要的地位，共同构成了全科医学/家庭医学的实施基石，使得在应用各项能力、服务特征及基本应用特征时能够采用一种全新的综合方法。
整合这3项要素，是因为在一个不健康的星球上，不可能有健康的人类存在。这些要素的重要性及其相互关系已得到广泛认可，全科医生群体也不例外［3，5，10］。现在，理应让该3项要素在这份为全科医学/家庭医学领域的临床实践、教育及研究设定优先事项和未来方向的文件中有所体现。
3.4 新定义有哪些影响？
WONCA Europe 2023年版定义界定了全科医学/家庭医学的内容、研究范畴及其在21世纪的角色，这将对该学科的发展产生根本性影响［7］。
WONCA Europe 2023年版定义将增进全科医生/家庭医生自身、相关卫生专业人员及医疗规划者、政界人士和公众对全科医生角色的理解。世界各地全科医学/家庭医生的首要目标是提供持续性的医疗服务，以保护、延长并改善社区内患者的生活质量。人们向家庭医生寻求帮助，能够减轻其他医疗机构的负担。家庭医生凭借其所特有的技能，在早期阶段对人们的症状及健康问题进行评估，这些技能包括疾病预防、诊断、提供建议和/或治疗急慢性健康问题。然而，全球的全科医生/家庭医生需要从地球健康的角度，着重提升患者医疗服务的质量和安全性。全科医生/家庭医生有义务以全球公民的身份采取行动，助力减少地球有限资源的消耗，减少不必要的临床活动及资源浪费。寻找更好的资源保护和利用方式，本身就是一种质量提升举措，也是一项专业责任。
在制订临床管理规划时，与患者分享人类和地球协同效益这一理念极为重要。比如，可以改进针对急性病的抗生素用药情况，以及针对慢性病的用药和停药质量。对于那些干预、检测或行动无法改善患者治疗效果，或者总体风险大于益处的低价值医疗服务，可以与患者协商，做出共同决策［11］。能够更好地支持患者对慢性病进行自我管理。越是健康者需要的干预、检测及向上级医疗机构的转诊就越少。激励并支持个人生活方式行为的改变，以促进人们在所处环境中的健康和福祉，这对人类和地球而言都有重大益处［12-13］。
3.5 后续步骤：适应、宣传倡导与跨学科行动
“地球健康”“同一健康”及“可持续发展”这3项新要素，强调了为了人类和地球的健康，需要采取全面、跨学科及多部门的行动。将全科医学/家庭医生新定义融入欧洲各地全科医生/家庭医生的专业活动中，对于WONCA Europe、所有成员组织、网络组织及特殊兴趣小组来说是一项挑战。对于每一位全科医生而言，实施这一定义同样是一项挑战，而且或许最为重要的是，这是每位全科医生肩负的道德和专业责任。
欧洲的全科医生/家庭医生需要有扎实且贴合实际情况的科学依据，用以向患者传授并交流这些概念。在引领可持续生活方式方面，全科医生/家庭医生作为患者的榜样，占据着独特的地位。全科医学/家庭医学处于患者基本医疗保健服务的核心位置，而基本医疗保健服务又处于医疗体系的核心位置，因此全科医生/家庭医生在社区、地区及国家层面与其他部门建立联系以及与卫生和环境方面的政策制定者进行沟通时，具有战略性的宣传倡导作用［14］。在欧洲各国政府层面，2023年第七届环境与健康部长级会议发布了一项宣言，明确了世界卫生组织欧洲区域未来在环境与健康方面的优先事项及承诺，重点聚焦于“应对气候变化、生物多样性丧失以及环境污染这三重环境危机带来的健康问题”［15］。无论是家庭医生还是医疗体系，单靠自身都无法对健康结果负全责，居民及其家庭同样发挥着一定作用。许多其他因素也会影响健康结果，如健康的社会决定因素［16］。此外，健康只是对复杂人类生活质量体验有重要影响的诸多因素之一［17］。
2023年修订的全科医生/家庭医生定义融入了“同一健康”“地球健康”及“可持续发展”理念，并将其纳入全科医生/家庭医生培训课程及持续专业发展范畴。WONCA Europe各成员组织在下次进行医学教育、培训及持续专业发展的课程审查时，或许会考虑这一政策声明，并根据自身情况及优先事项进行调整。各国之间的共享学习至关重要，因为都将共同承受这个地球上所产生的结果。这将有助于推动该学科的发展，努力达成并维护卓越的教育、培训、研究及临床实践标准，而这一切的最终目的都是造福患者和社区［7］。
总之，通过欧洲全科医学/家庭医学定义的演变更新，人们见证了该学科逐步的发展与成熟，通过融合“同一健康”“地球健康”及“可持续发展”理念，其为应对复杂的全球健康问题提供了新的思路和解决方案，为欧洲乃至全世界全科医学/家庭医学领域的发展提供了重要指引。毫无疑问，全科医学/家庭医学将持续发展，以契合社区和卫生系统的健康需求。因此，未来还会根据需要进一步修订。
参考文献略
