电击诱发的急性心肌梗死一例

病例信息

一、病例资料回顾

患者，59岁，男性，职业：电工，因“电击伤后胸闷胸痛1小时”至我院急诊就诊

现病史：患者于2023年11月5上午10:00左右在进行电线操作时被电击，意识丧失后倒地，苏醒后出现胸闷胸痛不能缓解，不伴冷汗。至我院急诊心电图：V2-V6，I,II,aVF,aVL广泛导联ST段抬高,AVR导联ST压低。

既往史：抽烟10年，已戒烟，无高血压，无糖尿病。

体格检查：神清，BP:128/78mmHg HR:78bm SPO2:92% R:20次/分

急诊心电图

患者电击后的皮肤损伤

二、临床诊断

1. 胸痛待查：急性心肌梗死？电击所致心肌损伤？

2. 电击伤

3. 吸入性肺炎

4. 急性肺水肿

三、诊疗策略分析

急诊胸痛患者，有明确的诱因，心电图有广泛的ST短抬高，该如何考虑？是电击导致的全心脏心肌损害还是电击诱发的冠脉损害，冠脉痉挛，多支血管病变？左主干病变？该如何处理？是否需要启动胸痛绿色通道？为排除外伤导致的气胸，肋骨损伤等等诱发的疼痛，急诊完成胸部CT，结果显示：双侧炎症伴水肿。

急诊肺部CT检查结果

四、 治疗过程和随访情况

考虑到患者的ST段一直没有回落，且胸痛一直没有能缓解，决定启动急诊绿色通道，行冠状动脉造影术，术中见：主干短，未见明显异常。前降支：近段起完全闭塞。回旋支：远段完全闭塞，右冠：全程多发斑块，中段及远段各一处狭窄50-60%。对LAD和LCX行介入治疗，术中从LCX抽吸出大量红色血栓，在LCX远段及LAD分被植入支架一枚。术后患者心电图ST段明显回落，证实为电击诱发的急性冠脉综合征。术后收治心内科CCU，给与心电监护+Highflow吸氧，同时予以下药物治疗：

抗血小板 ：阿司匹林肠溶片 100mg qd+替格瑞洛 90mg bid

抗栓：依诺肝素钠 4100iu q12h 皮下注射

降血脂：阿托伐他汀钙 20mg qd + 依折麦布 10mg qd

抗感染：哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h

控制心率：伊伐布雷定 5mg bid

营养心肌：曲美他嗪 35mg bid+ 辅酶Q10 30mg tid

24小时后血压稳定：加用沙库巴曲缬沙坦钠 25mg bid，地高辛 0.125mg qd ，倍他乐克 6.25mg bid，布美他尼 0.5mg qd 

出院带药加用：托拉塞米片 5mg bid，达格列净 10mg qd，氯化钾缓释片 1g tid。

急诊冠脉造影及PCI过程（部分）

仅专业人士可见

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急诊PCI过程中从LCX抽吸出大量血栓

术后心电图

住院期间心超检查结果

治疗2周后患者顺利出院，出院1个月后再次入院复查造影，并行血管内超声检查，显示前降支有夹层，再次植入支架一枚。门诊随访，至今稳定，无胸闷胸痛，无心力衰竭发作。

病例讨论

急性冠脉综合症的最多见的病因是动脉粥样斑块的不稳定破裂导致的血栓形成，诱发因素众多，电击是较为少见的诱因，国内国外几年偶有报告，多发生在矿区和制造企业厂区，电击击导致急性心肌梗死的主要原因：

 1）电击致心肌细胞水肿、出血、坏死、冠脉痉挛、微血栓形成。

 2）电击致冠脉夹层，冠脉内血栓。

 3）电流致心脏停搏血流静止后形成血栓。 

因为右室和右冠更靠近胸壁，电击影响概率较大，国内报道几例电击伤所致心肌梗死，均未行冠状动脉造影，根据心肌损伤标志物和心电图变化来做出诊断，国外报道中有行冠状动脉造影术的，笔者查到5例行CAG术的患者，有2例行PCI术，3例行冠状动脉搭桥术，死亡2例。其中2例合并严重烧伤并行整形手术。

术者根据所见和临床病例查阅，对于电击伤合并胸痛的患者有以下心得：1）电击伤死亡离高，患者有胸痛和心电图变化，符合急诊冠状动脉造影指证就要积极处理，不能心存侥幸。2）电击伤患者可能同时存在心肌损害，单纯心电图和心肌标志物变化并不能诊断心肌梗死，要评估冠脉情况进一步确认。

（上述病例由复旦大学附属华山医院心内科 陈奇英医生整理提供）

参考文献

1. Electric shock–induced cardiac injuries requiring surgical intervention: Case series and a brief review. J Card Surg. 2020;35:488–491.

2. 电击伤致急性心肌梗死1例. Chinese Journal of Cardiovascular Medicine，Aug2004，Vol9．No4