“消失的”食管鱼刺，胃镜下隧道探查免于开胸（含手术视频）

病例信息

60+男性，一周前误食鱼刺，后感胸痛，当天于当地医院行胸部CT检查提示食管中段可见一致密影，长径约2cm，与后方主动脉相邻，行胃镜检查报告提示食管腔内未见异物，食管黏膜未见明显损伤及异常隆起。随后一周内又行四次胸部CT均提示食管异物，再行一次胃镜一次超声胃镜均无阳性发现。遂来我院门诊收住院后在气管插管全麻下行胃镜下食管黏膜下隧道内探查术，术中可见距门齿25cm处黏膜似有轻微隆起，于其上方5cm处黏膜下注射后纵向切开黏膜层，分离黏膜下层后建立黏膜下隧道向下继续推进，后可见隧道内部分黏连，继续予duel刀向前分离后可见部分鱼刺嵌顿于黏膜下层，予异物钳将鱼刺完整取出后关闭隧道入口

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食管异物在中国是一种常见的急症，特别当异物扎破食管壁刺入食管周围大血管时患者会有生命危险，大多食管异物在胃镜下均完全或部分可见位于食管腔内，因此直接予异物钳取出即可，该病例由于鱼刺已扎破食管壁并完全穿出食管黏膜层，因此造成了多次胸部CT与胃镜检查结果不相符的情况，延迟了治疗，最终通过隧道内镜的方法将鱼刺从食管壁黏膜下层取出，患者术后三天恢复良好出院

病例讨论

1.上上周二《史上最崩溃腔外大出血》评论区有不少外科医生认为内镜医生不应该去做腔外的手术，但就我个人这些年腔内腔外手术的经验体会，在充分做好预案，做好沟通的前提下内镜医生不局限于腔内对患者总体来说是有益的，比如今天这位患者，外院几次胃镜没看到鱼刺，已经建议患者去外科手术了，但这样的问题胸外科医生见了也是很头疼，一来不一定好找鱼刺，另一方面创伤大，如果内镜医生都只做腔内，那患者就少了一个选择，少了一个机会

2.内镜取腔外鱼刺其实手术过程并不困难，比STER挖瘤子，POEM还要更简单些，最大的问题还是如何找到鱼刺，一方面是好好CT读片预估鱼刺大致在食管多少距离，前壁还是后壁，另一方面借助超声来定位

由于本人不做超声，对此存在些疑问，希望有超声经验的同行提出意见，这位患者其实做了超声内镜了，依然没定位到鱼刺，这是医生的水平问题，还是超声其实对于这种食管异物也有局限性，比如鱼刺卡的太垂直？

最后一定要与患者充分沟通，有探查失败的可能，有误伤大血管致命的风险

上周二《36岁女性，这个胃经历了什么？》讨论个人解析见本期答案