今天来详细讲一下常见患有高血压，糖尿病，冠心病，使用抗凝药等择期手术注意事项，值得指出的是，在进行麻醉前准备的过程中有可能出现意见分歧，应权衡利弊，按照“最有利于病人”的原则协商一致，这点尤其在急诊手术时显得特别重要。

一、关于高血压

1.高血压病人入手术室后，在麻醉前测量基础值时常常发现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，此时是否继续麻醉和手术往往需要麻醉医师做出决策。建议是：

①择期手术，病人有明确的原发性高血压病史或家族史，停止麻醉和手术。

②择期手术，病人肯定没有原发性高血压病史或家族史，考虑为精神紧张所致“白大衣高血压”。若使用药物充分镇静后，收缩压<180mmHg和舒张压<110mmHg，可以麻醉和手术，若仍然是收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg,停止麻醉和手术。

③限期手术(如动脉瘤担心破裂者,恶性肿瘤担心转移者），病人有明确的原发性高血压病史或家族史，再次向病人及其家属告知继续手术和延期手术的各自利弊，然后根据病人及其家属的意见决定是继续还是延期麻醉与手术。

④急诊手术，无论病人是否有明确的原发性高血压病史或家族史，应该麻醉和手术。但麻醉中应尽力保持血压平稳，并注意保护心、脑、肾等靶器官。

2.如果选择推迟手术，对于需用药物治疗的高血压病人术前血压控制水平参考WHO的降压目标：中青年<130/85mmHg，老年人<140/90mmHg；糖尿病合并高血压时，应降至130/80mmHg以下，高血压合并肾功能不全者应将血压控制在<130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。以上可作为术前准备的参考。

二、关于NSAIDs/华法林/普通肝素/低分子量肝素

1.使用阿司匹林/NSAIDs患者：该类患者接受椎管内麻醉，椎管内血肿的发病率没有明显增加，不影响椎管内麻醉穿刺、置管等操作的时间，也不影响拔硬膜外导管的时间，术后也无须特殊监测。

2.使用华法林患者：近期停用华法林患者，必须在停用4~5天后，且凝血功能检查国际标准化比率（PT/INR）正常时方可实施椎管内麻醉。同时使用其他抗凝剂（NSAIDs、肝素、低分子量肝素）不影响国际标准化比率却增加出血的风险。如果已经留置了硬膜外导管，同时已经开始口服华法林：①拔出硬膜外导管前每天监测国际标准化比率（PT/INR)；②在INR<1.5时方可拔出椎管内导管；③在导管留置期间和拔除导管后至少24小时内必须监测感觉、运动功能。

3.使用普通肝素患者如果皮下使用肝素每天两次、总剂量不超过10000U，则不是实施椎管内麻醉的绝对禁忌证。在使用肝素前实施椎管内麻醉可能发生血肿的风险降低。患者不能合并有凝血抗凝功能障碍。推荐严密监测患者神经功能。静脉使用肝素需停药4~6小时能实施椎管内麻醉，实施麻醉操作前必须确认APTT正常。

4.使用低分子量肝素患者术前使用的患者，椎管内穿刺必须在末次使用低分子量肝素至少10~12小时后实施，而使用大剂量的则必须在末次使用低分子量肝素至少24小时后实施。推荐监测抗凝血因子Xa水平以观察治疗效果，但这不能预测评估椎管内出血的风险。同时使用抗血小板制剂或口服抗凝剂增加椎管内血肿的风险。术后首次使用低分子量肝素应该在术后6~8小时，椎管内导管必须在末次使用低分子量肝素至少10~12小时后拔除，且拔除导管后至少2小时内不许使用。如果怀疑椎管内穿刺置管操作已经具有损伤性，术后至少24小时后方可使用低分子量肝素。

三、关于糖尿病

糖尿病病人，择期手术应控制空腹血糖在8.3mmol/L以下,最好6.1~7.2mmol/L范围内，最高不应超过11.1mmol/L，尿糖（+/-），尿酮体阴性。急诊伴酮症酸中毒者，应静滴胰岛素消除酮体、纠正酸中毒后再考虑手术。如需立即手术者，虽然可在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒，但麻醉的风险性明显增加。口服短效降糖药或使用正规胰岛素者，应在手术日晨停用。如果服长效降糖药应在手术前2～3天停服改为使用正规胰岛素。

四、关于冠心病

1.对于行PCI冠状动脉球囊成形术的患者，非心脏手术推迟至球囊成形后2-4周，有利于治疗部位的血管恢复，围术期应继续给予阿司匹林抗血小板治疗，并应权衡停用阿司匹林的风险和减少出血的收益。

2.对于 PCI裸金属支架的患者，裸金属支架血栓常在支架置入后2周内发生，但很少发生于支架置入4周后，应将择期的非心脏手术推迟至裸支架置入后4-6周，以容许支架至少部分内皮化。裸金属支架置入后4周内常需联合阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗，4周后很少需应用氯吡格雷。对于需停用氯吡格雷时，尽可能地缩短停药时间，围术期应继续给予阿司匹林抗血小板治疗。

3.对于PCI药物支架的患者，过早停用双重抗血小板药物可显著增加灾难性支架血栓形成死亡和（或）心肌梗死的风险。ACC/AHA提出以下建议：术中或术后存在明显出血风险的择期手术应推迟至氯吡格雷治疗完成后（药物支架置入后1年，裸金属支架置入后1个月）；考虑到支架远期血栓形成，对于药物支架置入的患者，手术要求停用氯吡格雷时，术后应尽早恢复使用，并尽可能使用阿司匹林。因此，在要求停用双重抗血小板药物的非心脏手术前，不应行药物支架置入。ACC/AHA指南建议所有冠状动脉支架置入术后的患者需长期服用阿司匹林，置入金属裸支架不到30天和置入药物支架不到1年的患者需停用氯吡格雷时，需尽可能缩短停药的时间。

五、关于禁食、禁饮的要求

择期手术前常规排空胃，严格执行麻醉前禁食、禁饮的要求，以避免麻醉手术期间发生胃内容物的反流、呕吐或误吸，以及由此导致的窒息和吸入性肺炎。

近年来，术前禁食12小时的传统观念已经改变，因为这种方式不能确保胃部排空，而且可能造成病人不必要的脱水和应激状态。

目前推荐成人麻醉前禁食易消化固体食物及含脂肪较少的食物至少6小时；而禁食肉类、油煎制品等含脂肪较高的食物至少8小时。如果对以上食物摄入量过多，应适当延长禁食时间。

新生儿、婴幼儿禁母乳至少4小时，禁食易消化固体食物、牛奶、配方奶等非人乳至少6小时。

所有年龄病人术前2小时可饮清液，包括饮用水、糖水、果汁（无果肉）、苏打饮料、清茶等。但对于特殊病人，如有食管活动性反流和做胃肠手术的病人，有必要更严格的限制。

对禁食禁饮的目的和要求，以及不进行禁食禁饮的危害，应向病人及其家属（特别是小儿的家属）解释清楚，强调其必要性，以免产生误解而未严格实施。麻醉医师在不了解其系“饱胃”的情况下实施麻醉，可能出现极其严重的情况。