讨论帖|张力性气胸的处置与思考
离床医学离床医学 推荐废话不多，先上病历
姓名：吕X 性别：男 年龄：36
主因：外伤后头、胸、腹疼痛伴呼吸困难约30分钟。
现病史：患者于约30分钟前乘坐单排小货车坐于副驾驶位置，在车辆左转向时与后方车辆相撞，司机当场死亡（由其他救护车接诊），患者伤后即感头、胸、腹部疼痛伴呼吸困难，现场路人呼叫120求救。
现场评估与处置
P：120次/分 R：30次/分 BP：140/67mmHg SPO2：87%
神志清楚，精神萎靡，焦虑貌，问话可应答，动作遵嘱，头颅外观无畸形，双侧瞳孔正大等圆，光反灵敏，左耳道及鼻腔可见少量不凝血流出，左侧胸廓略塌陷，前胸壁触痛，可及骨擦感，左胸呼吸音减弱，腹部平坦，存在肌卫，腹部压痛部位定位不准（患者焦虑），骨盆四肢查体暂无异常。
到达现场后简单判断伤情，患者交通事故致伤，且同乘人员死亡，属高能量创伤，考虑颅脑损伤，胸、腹部闭合性损伤、气胸可能性大，患者血压平稳，意识尚可，中枢神经系统损伤可暂时观察，首要问题是妥善处置胸、腹联合损伤，于现场固定颈托固定头颈部，肋骨带固定胸廓，面罩吸氧5-7L/分，铲式担架搬运至救护车，心电、呼吸、血压、血氧检测，0.9%氯化钠液 补液支持治疗。
新发体征与再次评估
上车后向前往医院汇报伤者情况，提供患者信息，通知抢救室开放绿色通道，并邀请神外、心胸外、普外科急诊会诊。救护车返程总时长估计20分钟，患者上车5分钟后即诉，呼吸困难感逐渐加重，并逐渐意识模糊，再次评估如下：
P:扪不清 R:42次/分 BP:100/60mmHg SPO2:81%
患者左前胸壁至左肩部皮下可触及捻发感，查看监护机发现很有特点的指脉氧波形，如下：
穿刺前监护图像
患者心率增快，血氧饱和度快速下降伴随新发现体征不难判断，此时应是出现了张力性气胸。患者半卧位，取左锁骨中线第二肋间，利多卡因逐层麻醉，穿刺进针有落空感后即感大量气体喷出，固定好穿刺针，观察患者呼吸并动作手动进行气门开合，吸气时关闭气门，呼气时打开气门，平稳后做成单向活瓣。
穿刺后监护图像
再次评估与上报
再次评估患者情况：
P：132次/分 R：29次/分 BP：120/66mmHg SPO2：90%
患者意识逐渐转清，并出现呻吟声，呼吸幅度较前加大心率逐渐回落，氧饱和度已上升至安全水平，间断出现的正弦波形也趋于平稳，再次上报车上处置及患者情况。
于救护车上再次联系我院胸外科、普外科、神经外科急诊会诊，入抢救室时胸外科已备好闭式引流装置，经多学科联合会诊，绿色通道行头、胸、腹盆CT后收入ICU。
入院后CT影像
入院后CT报告
思考与讨论
此病人为笔者亲历，病人抢救及时，事发当晚转诊至上级医院后经多学科会诊手术，最终好转出院。
就单纯张力性气胸患者的抢救来说，很多老师可以比笔者做的更好更完美，但在这名患者的抢救过程中我发现了一个很有意思的地方——患者出现张力性气胸以后，监护上出现的间断正弦波。
事后笔者以“张力性气胸”“监护间断正弦波”等关键词检索了很多网站，都没有查阅到相关文献报道。
到此，笔者以为：监护机上出现的间断波形与患者呼吸频率对应，患者吸气时波形平坦，患者呼气时正弦波出现，考虑患者此时可能出现了心包压塞或张力性气胸最严重的并发症——纵膈摆动，纵膈随患者胸腔压力的变化发生摆动，出现了吸停脉现象（患者影像学诊断上的：纵膈及心包积气，也印证了这一事实）。
而这种在张力性气胸病人监护上看到的间断出现的正弦波，是不是吸停脉这一体征在监护上的特有表现，还需各位老师的进一步讨论与研究！
