聊聊腹腔镜宫颈环扎手术中的那些坑
行走南北无问东西 达人已点赞手术中，与常规按部就班的手术相比，那些术中发现的特别情况更让人印象深刻。分享节前遇到的两个拟行腹腔镜宫颈环扎手术、后改其他手术方案的案例，同时分享我们团队在避免或处理这些坑的经验。
案例一
38岁女性，G2P0A1,不孕症病史，合并多囊卵巢综合征。孕18+周无痛性宫口扩张、羊膜囊突出后流产，流产后因妊娠组织物残留行宫腔镜下电切术，术后2月余无月经来潮，1月余外院超声检查提示多囊卵巢（未提示宫腔粘连）。要求行孕前腹腔镜宫颈环扎入院。
完善相关常规术前加检验后按计划行腹腔镜宫颈环扎术。按常规，我们先行宫腔镜检查，术中发现宫腔重度粘连（AFS 10分），与患者家属沟通后放弃本次行腹腔镜宫颈环扎，改子宫粘连分离术。
术中宫腔呈桶装，呈致密肌性粘连
案例二
31岁,G3P1A1,8年前孕17+周无痛性宫颈扩张、羊膜囊突出后自然流产1次，6年前外院行腹腔镜宫颈环扎后足月剖宫产一胎。现孕7+周，拟入院行腹腔镜下孕期宫颈环扎术。
术中，置入腹腔观察镜后，发现腹盆腔病变情况出乎意料的严重。整个子宫前壁与前腹部原剖宫产切口部位形成广泛而致密的粘连。据此，我们术中与家属沟通后，放弃腹腔镜下孕期宫颈环扎。由于宫颈阴道部条件尚可，改行经阴道高位宫颈环扎术。
术中子宫前壁与前腹壁形成肌性粘连
今天，结合这两个案例聊聊我们在拟行腹腔镜宫颈环扎中遇到的那些坑以及我们团队的应对方案。
最常见的坑——宫腔粘连
我们知道，在需求腹腔镜宫颈环扎的宫颈机能不全姐妹中，绝大部分都曾经有过一次或多次的中孕期流产（因宫颈手术需行腹腔镜宫颈环扎者除外），在这部分姐妹中，有些甚至经历过一次或多次的宫腔操作史（如清宫、宫腔镜手术等），在这种情况下，是有一定的比例同时合并宫腔粘连的。宫腔粘连最常见的表现是宫腔操作（流产、宫腔手术）后月经量明显减少或经期显著缩短，严重者在超声检查中可发现宫腔粘连的异常声像。所以，如果在门诊中遇到上述的情况，我们一般会建议各位姐妹在门诊先行宫腔镜检查，评估宫腔情况后再决定手术与否；或者在手术住院后先行宫腔镜，我们根据术中宫腔情况决定是否同期行腹腔镜宫颈环扎手术。
如果我们在术中发现患者宫腔粘连情况严重，估计宫腔粘连分离后需再次行宫腔粘连分离的可能性大的时候，我们一般会建议先处理宫腔粘连，待宫腔情况修复以后，在做宫颈环扎手术。如果患者宫颈阴道部条件好，可以行经阴道宫颈环扎，最合适的方式是孕后行高位或低位的宫颈环扎术；如果评估经阴道宫颈环扎不可行，则改期行腹腔镜宫颈环扎术。
有些人也许会问，当发现宫腔粘连时，能否同时行宫腔粘连和腹腔镜宫颈环扎？ 我们的建议是，如果需再次行宫腔粘连分离的可能性大的时候，不建议同时处理，因为分离宫腔粘连后需放置子宫球囊支架，环扎后会出现无法放置子宫球囊支架的情况。当然，如果粘连程度轻，还是建议同时处理的。
无法提前预判的坑——盆腔严重粘连
在前面的文章中，我们知道腹腔镜宫颈环扎术的适应证什么情况下应该做经腹部宫颈环扎术？。 部分需要腹腔镜环扎的姐妹既往曾经有过腹腔手术史，如宫颈广泛切除、剖宫产、附件手术等等，这些手术，或多或少会导致盆腹腔脏器的粘连，如案例二。与宫腔粘连不同，绝大部分的盆腹腔粘连患者不会表现出明显的症状。
那么，我们如何提前做好评估工作，提前做好应对的预案，避免踩到这个坑里面？我们的经验是：（1）重视门诊评估工作，务必在初次咨询的时候行妇科检查，做好宫颈条件评估。如果宫颈条件十分差宫颈有严重裂伤，适合做哪种宫颈环扎？，这种情况下，如果腹腔严重粘连，做补救性经阴道宫颈环扎也可能会比较困难，这个时候需跟患者和家属充分的沟通术中可能出现的各种情况。（2）务必选择合适的腹腔镜环扎时机！如果没有宫腔粘连，最佳的环扎时机是孕前，这样即使有腹腔粘连，处理起来也更容易一些，如案例二患者，如果是选择孕前腹腔镜环扎，大概率是可行的。
完全可以预防的坑——孕周太大！
这两年，我们团队做了几个孕9周以上的腹腔镜孕期宫颈环扎手术。这个孕周以后做经腹的宫颈环扎术，最大的体会是手术难度和风险明显增加许多。一般而言，腹腔镜孕期宫颈环扎最佳的时间是孕7-8周确定胚胎存活以后做，这个孕周盆腔尚有空间，操作的难度和手术风险在可控范围内，9周后，子宫占据了整个盆腔，操作空间狭小，这其实是一种十分被动的手术时机。也因此，对确定需行孕期腹腔镜宫颈环扎的患友，务必在最佳的孕周中施行手术。
