肺癌消融一定要把握好适应证，不然就真的害了病人！又一位被消融延误结友
前言：门诊或网络问诊不断有结友问他的结节可否选择消融，因为消融的宣传实在太诱惑人了：一根针治疗肺癌、不开刀不全麻、无疤无痕、随治随走、可反复治疗，关键时许多医生告诉病人，真的消融失败仍可再手术。但真的如此优秀与美好吗？如果对肺癌的治疗消融能达到与手术切除一样的效果，换谁也肯定选择消融，谁想在自己身上动刀切肺呀！可直到今天为止手术仍是肺癌治疗的首选措施，不管是任何指南或专家共识。网络咨询中也碰到许多消融失败或延误病情的例子。最近又一例，明显不适合消融的，却仍硬要消融（不知道是医生极力推荐还是结友坚决要求），结果现在PET提示肿瘤复发并怀疑存在淋巴结转移了。
病史信息：
基本信息：
男性， 75岁。
主诉：
肺肿瘤微波消融术后4年。
现病史：
患者于2021年9月中旬体检查出右肺上叶2.9厘米肿瘤，于2021年10月中旬在某学附属肿瘤医院做微波消融术处理，消融直径4厘米，定期复查，2025年5月5日患者出现咳嗽痰，伴有咯血，8日到医院就诊，胸部CT提示右肺上叶消融术处理过的肿瘤增大了，右肺下叶新增2.2x1厘米结节，目前无明显不适。
曾就诊医院：
某大学附属肿瘤医院，某省省医院。
希望获得的帮助：
1、右肺上叶消融术后已经形成了空洞，怎么会变成实心肿瘤了呢？而且还增大了？（我们当地医院总是将该肿瘤与术前2.9Cm对比，而我这个肿瘤消融时直径是扩大了1个Cm做的）增大是否与这个相关呢？2、右肺下叶新增结节从CT上看是什么性质的？炎症？原发？还是转移？复发？3、后面我还需要怎样的检查和治疗呢？
影像展示与分析：
2020年5月初发现时就是非常典型的浸润性腺癌表现：混合磨玻璃密度、表面不平分叶、磨玻璃成分与周围正常肺组织界限清楚且显示出向正常肺组织浸润生长的特征（细毛刺明显）、灶内有细支气管通气征、邻近胸膜略有牵拉、病灶整体轮廓清楚、实性成分与磨玻璃成分之间界限不清呈浸润性生长的特征（实性部分边缘细毛刺征）。此时已经该马上考虑微创手术了，随访是有转移风险的，而且要尽早手术。
到了2021年9月病灶实性成分范围较前明显，灶内细支气管扩张扭曲、表面分叶、边缘毛刺，胸膜牵拉，整体轮廓与边界清楚，更加确定浸润性癌而且进展了。
冠状位上显示典型的磨玻璃成分与瘤肺边界清楚，灶内有实性成分密度较高，叶间裂略有牵拉。
上图是冠状位实性成分较明显些的视角，显示了非常典型的毛刺征、收缩力、分叶征以及实性部分密度较高，灶内密度紊乱，太典型了！
结友在2021年10月实施了消融。此后随访复查：
2023年9月时消融区域呈团块影，邻近胸膜牵拉，边缘区域有显模糊的磨玻璃成分，是不是纤维增生？整体实性的区域只是疤痕吗？有没有肿瘤复发或复活？
2024年9月病灶大小范围说不上显示增大，但绿色箭头所示的磨玻璃成分感觉较2023年时轮廓与边界清楚些，如果是纤维增生感觉应该更模糊点，实性成分仍致密，有无转移或复发无法评估。
到了2025年5月因痰中带血再去复查，消融区域仍无明显吸收好转，当地医院对比后认为是有增大的。我觉得整体范围好像增大的不太显著，或者略有增大而已，但边上的磨玻璃成分却更像肿瘤的磨玻璃密度与形态，不太像纤维增生的样子，界限太过清楚了，而且对比历次，磨玻璃成分的轮廓与边界越来越清楚。
下面是结友担心的右下新增病灶的情况：
2024年9月时此处没有明显异常。
2025年5月时近膈面有实性结节灶，轮廓稍显模糊，缺乏收缩力。
横断位上实性，边缘平直，贴着膈肌与胸壁但均无牵拉凹陷，毛刺也不明显，说不上明显的恶性特征。
我的回复：
我想应该这样来考虑问题：1、在心肺功能吃得消的情况下，不管指南还是专家共识，手术都是首选的治疗手段。在心肺功能吃不消手术或者坚决拒绝手术的情况下，立体定向放疗或者消融是退而求其次的局部控制手段。但是后两者病灶仍然在体内，是不是能够完全灭活，那是不知道的。2、消融以后中间有坏死，会形成空腔，是随着时间推移，空腔会被其他渗出或者纤维增殖组织填充，也会周围肺组织挤压空泡塌陷，从而闭合。当然如果肿瘤没有完全灭活，病灶内部肿瘤的复活以及进展也会占据空间。空腔消失是正常的。3、消融区域总体的复查情况，我觉得说不上显著的增大进展，但是周围有磨玻璃成分，这么长时间没有形成条索状的疤痕，这么乱糟糟的一团里面是不是有肿瘤仍然有活性，这是有可能的。评估此区域内就是没有活性的疤痕，还是仍有肿瘤活性，看两点：一是PET-CT代谢增高；二是随访逐渐增大进展。4、你的病灶术前是混合密度，非常典型的浸润性腺癌表现，而且最长径不止三厘米，消融不完全或者不能够完全灭活这种可能性是非常大的。而这个位置，如果做微创手术，单孔胸腔镜下，即使是局部楔形切除，病灶至少完全拿掉了，而且可以保证切缘阴性。当时的选择应该要首选手术的，心肺功能吃得消，那么就做肺叶切除加淋巴结清扫。退而求其次也可病灶局部切除，保证切缘阴性就可以。5、右肺下叶新增的病灶， 整体缺乏收缩力，边缘与轮廓显模糊，2024年9月，没有明显病灶，首先要考虑是炎症性的。6、后续的建议，我的想法是做一下pet CT，如果这个病灶代谢是高的，本来应该争取单孔胸腔镜下手术切除。如果提示纵隔淋巴结或者远处有转移，那当然就不必开了，穿刺活检明确病理类型，看有没有基因突变，没有相应的靶向药吃。如果pet CT代谢没有明显增高或者轻度增高，个人仍然认为是极不放心的，倾向于抗炎治疗以后（主要是为了明确右肺下叶病灶是否能够完全吸收，或者部分吸收），原发病灶仍然要手术切除比较稳妥。意见供参考！
后续交流：
结友听从我的建议先在当地做了PET-CT，结果如下：
右上病灶处代谢高，考虑肺癌复发可能，而且右肺门淋巴结代谢增高，不除外转移！
感悟：
总有些同道过于宣传消融的好处，而不如实陈述消融的不足之处。结友的求诊也多由于医生意见不一致，无所适从。基于大家都怕开刀，所以很容易被医生推荐后选择“超微创”的消融手术。但我一直宣传以下理念：
1、消融有两个最重要的弊端：（1）肿瘤有没有完全灭活无法评估；（2）疤痕区域肿瘤有没有复发无法评估（直到病灶增大并PET提示代谢增高）；
2、消融的真正适应证应该只有两个：（1）心肺功能或全身情况不能耐受手术；（2）患者坚决拒绝手术；
3、我不反对消融，这是一项非常好的技术，是手术的有益补充，但坚决反对过度消融，毫无原则与底线的推广消融。于医方，这只是增加一台消融手术的病例；但于患方，不当的推荐选择可能延误的是病情，是治愈的机会，是人生的未来！如果哪一天，有循证依据出来，并写入指南中“消融与手术能达到一样的效果，都是1类推荐”，那不要说介入消融科医生或呼吸内科医生，就算胸外科医生永远放下手术刀，也举双手赞成消融，效果一样谁想挨一刀呀！但现在，我绝不推荐首选消融，尤其是浸润性腺癌更不能。
近日中国医师协会呼吸分会2025年会落下帷幕。此次年会上，上海复旦大学中山医院张勇教授在临床研究专委会上做了《早期肺腺癌——风险评估、分子机制和治疗方向》的专题报道，并首次提出了肺亚实性结节根治性消融的“中山标准”。具体是：1.持续存在的肺部亚实性结节（3个月以上）；2.CTR<0.25，直径小于20mm，建议小于15mm(单针)；3.纯磨玻璃结节(pGGN)随访中有直径增加1.5mm，或者临床确认为肿瘤性的混杂磨玻璃结节(mGGN)；5.建议消融范围覆盖结节周边10mm，至少为5mm。大家可供参考。希望更多大的医学中心研究并总结肺结节消融的技术与适应证把握，能使这项技术真正惠及需要的患者。
延伸阅读：目前有关肺结节消融的指南或专家共识情况
1、不同指南共识提及消融方面意见：
《影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识（2022版）》：适应证：①病灶最大径≤3cm，每次消融病灶数≤5个；②患者全身状况及重要脏器功能无法耐受全身麻醉或外科手术；③体内存在金属植入物，或病灶邻近神经、大血管等重要脏器，无法安全实施射频、微波等消融治疗；④因病灶位置或肺功能储备等无法实施外科切除，或外科切除术后局部出现新发或复发病灶；⑤肺内多发病灶，无法全部以手术切除；⑥经其他方法治疗后病灶稳定或缩小，需通过消融治疗巩固疗效；⑦患者自愿接受消融治疗。禁忌证：①全身状况差；②无安全穿刺路径；③应用抗凝、抗血小板聚集等药物，短期内无法停药。
《肺结节诊治西北地区专家共识（2021年版）》：提到NCCN指南及中国肺结节消融专家共识推荐消融治疗用于早期不能耐受手术的患者。并描述消融治疗原则，包括射频、微波、冷冻消融的机制和适用场景。
《肺部多发磨玻璃结节中西医结合创新诊疗规范专家共识（2023版）》：关于CT引导下肺穿刺活检适应证，其中涉及活检与消融同步，而且详细描述热消融、冷消融的治疗特点和适应证。适应证：肺GGN，病理确诊或MDT诊断为AAH、AIS或MIA，合并特定情况如心肺功能差、拒绝手术等。禁忌证：包括血小板低、凝血障碍等。
《热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）》：详细适应证：①周围型GGN患者，因心肺功能差等无法手术；②拒绝手术；③新发病灶；④多发GGN；⑤胸膜黏连；⑥单肺；⑦重度焦虑。需病理证实或MDT评估。特殊患者拒绝活检和手术时，经MDT和SDM决策。
《锥形束电子计算机断层扫描引导下肺结节诊断、定位及治疗技术专家共识》：：适应证：最大径≤3cm，单发或多发，不适合手术或拒绝手术。禁忌证：凝血功能障碍、心肺功能异常等。
《2024年版肺结节诊治中国专家共识解读》：恶性结节首选手术，对不能耐受者考虑SBRT或消融治疗。
《肺结节规范化诊治专家共识》：描述热消融治疗，包括适应证（原发性周围型NSCLC，Ia期不能手术等），禁忌证，术后随访事宜等。
《肺结节诊治中国专家共识（2024年版）》：恶性结节首选手术，对不能耐受者考虑SBRT或消融治疗。
2、学习总结相关指南与共识的意见：
（1）指南与共识对肺结节消融治疗的推荐
总体推荐：消融治疗（包括冷冻消融、射频消融、微波消融等）被推荐作为手术的替代方案，尤其适用于无法耐受手术或拒绝手术的患者。NCCN指南及中国肺结节消融专家共识推荐消融治疗用于早期不能耐受手术的患者。局部消融技术具有创伤小、疗效确切、适应人群广等特点，适用于肺功能储备不足或无法外科切除的多发病灶。
具体技术推荐：冷冻消融：适用于病灶邻近神经、大血管等重要脏器或体内存在金属植入物，无法安全实施射频、微波等热消融的患者。冷冻消融可形成清晰的“冰球”轮廓，便于实时监测消融范围，且术中痛感较轻，适合胸膜下病灶。热消融（射频/微波消融）：推荐用于周围型亚实性结节（如磨玻璃结节），需经病理证实为非典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS）或微浸润腺癌（MIA）。微波消融在肺内对流性更高，热沉降效应更低，适合较大病灶。锥形束电子计算机断层扫描（CBCT）引导：推荐用于经支气管或经胸壁消融操作，可精准确认消融电极位置和范围，提高成功率，尤其适合操作风险较高的肺结节。
（2）适应证把握
适应证需严格基于病灶特征、患者全身状况及病理评估，具体如下：
病灶大小与数量：病灶最大径≤3cm，且单次消融病灶数≤5个。对于亚实性结节（如磨玻璃结节），最大径≥8mm或实性成分≥5mm的混合磨玻璃结节，在随访中增大或出现恶性征象（如毛刺征、分叶征）时，可考虑消融。
患者全身状况：心肺功能差、高龄或存在重要脏器功能异常，无法耐受全身麻醉或外科手术。肺功能储备不足（如严重肺气肿、慢性阻塞性肺疾病）或单肺患者。ECOG评分≤3分，预期生存期≥6个月。
病灶位置与治疗史：病灶位置无法安全实施外科切除（如邻近神经、大血管），或存在胸膜黏连、胸膜腔闭锁。外科切除术后局部新发或复发病灶，或多发肺结节无法全部手术切除。经其他方法治疗后病灶稳定或缩小，需消融巩固疗效。
病理与风险评估：经活检病理证实为AAH、AIS或MIA。对于拒绝活检的患者，需经多学科团队（MDT）评估和医患共同决策（SDM），高度疑似恶性（如影像学恶性征象明显）时，可考虑消融。
特殊人群：患者自愿接受消融治疗，或存在重度焦虑，经心理/药物治疗无法缓解。
（3）禁忌证
绝对禁忌证：无法纠正的凝血功能障碍（血小板<50×10⁹/L或凝血酶原时间>18s）、严重心肺功能异常、无安全穿刺路径、恶性肿瘤广泛肺外转移且预期生存期<6个月。相对禁忌证：应用抗凝/抗血小板药物短期内无法停药、严重感染或全身状况差。
总体上来讲，各指南共识综合后的意见也是肺结节消融治疗的推荐以手术不耐受或多发病灶患者为主，适应证把握需综合病灶大小、位置、病理类型及患者全身状况。指南强调MDT评估和SDM决策的重要性，确保治疗精准性和安全性。消融后需定期随访（如术后1个月、3个月复查CT）以评估疗效。但其中提及的要病理证实AAH、AIS或MIA是与肺癌诊疗指南矛盾的，因为指南说活检标本或小标本，甚至术中快速切片都不能诊断原位癌或微浸润性腺癌，要常规病理全取材才能诊断，如何能没有手术时病理证实？多学科讨论其实是就会为要积极推广消融的医院留下了绕开病理诊断这一要求，从而为大力宣传消融开了方便之门。可我们医生仍应该秉持初心，基于指南与共识，以患者的利益为中心来考虑问题，选择真正合适消融的病例才建议其消融，而非过度推广。如今天分享的此例，定是不恰当的！消融是一项优秀的技术，但真正能惠及结友仍有很长的路要走，但愿医者不忘初心，患者睁大双眼。
