绒毛膜下血肿案例分享
病例信息
杜某，女，30岁，2021年结婚，2023年9月孕9周胎心消失，停育，未查胚染。
2023年10月于某中心医院查LA1.25阳性，叶酸代谢高风险，VD缺乏。变应性鼻炎。未系统治疗。嘱口服泼尼松5mg qd， HCQ0.1g bid，ASA25mg qd，同时备孕。
2023年11月起促排卵指导同房试孕，于促排卵第3周期妊娠，2024年2月28日查血HCG46.77IU/L，增加ASA为50mg qd，补加乐、地屈孕酮予以黄体支持。
2024年3月9日患者发现阴道少量浅褐色分泌物，于该院B超：妊囊8.8×7mm，卵黄囊0.23cm，盆腔积液3.3×2.0cm，医嘱续用补佳乐、地屈孕酮、泼尼松5mg qd、HCQ0.1g bid，增加固肾安胎丸一天三次、黄体酮40mg qd、磺达肝癸钠2.5mg qd，调整ASA为50mg bid。收入住院，使用地塞米松5mg iv qd ，共6天，人血白蛋白10g+丙球5g×3组，克林霉素、奥硝唑抗感染。
2024年3月14日复查B超妊囊21×9×19mm，见卵黄囊、点状胎芽及原始胎心搏动，出院。
2024年3月16日下午大量阴道新鲜出血，返回该院，加硝呋太尔片、裸花紫珠片，嘱余药同前。
2024年3月17日患者自行前往某妇幼B超：妊囊25×17×13mm，胎芽5mm，见胎心。宫腔内探及58×25×22mm液暗，透声差。复查ACA阴性，β2-GP1-IgG10 CU（0-6.5），LA阴性，遂告知“免疫问题不大”，嘱继用地屈孕酮，停用其余用药，1周复查B超。
3月29日胎心消失，停育。胚染检查提示正常，前来本院就诊，嘱续用HCQ，6周后复诊完善免疫相关病因检查。
病例讨论
1、保胎过程中，根据病史患者仅胎停1次，未查胚染，磷脂类抗体2次检查结果分别为LA阳性，β2-GP1-IgG阳性，虽无法诊断磷脂抗体综合征，但患者出现SCH，应当怀疑其与免疫紊乱可能存在一定相关性。在大量显性阴道出血后B超提示宫内血肿透声差，不排除血肿吸收进行过程中的高凝状态，未系统检查凝血状况，停用抗凝药物是否合理值得商榷。
2、患者3月9日第一次出现阴道少量浅褐色分泌物时，宫内未发现明显出血点，使用地塞米松+人血白蛋白+丙球是否指征明确有待推敲，人为造成血液高凝状态是否推动SCH的发生也值得反思。
3、患者于孕前查出LA1.25，维生素D缺乏，未在妊娠前予以充分检查和处理。狼疮抗凝物升高与自然流产、SCH的发生均存在密切关联，应当引起重视。
4、本次妊娠失败后，患者已自然流产2次，且第二次流产后胚胎染色体检查正常，考虑RSA诊断成立。下一步可考虑在计划妊娠前系统排查患者免疫、凝血、内分泌、宫腔、男方等因素，如非典型产科磷脂抗体综合征诊断成立，可在备孕前提前3个月启动免疫预处理，防止流产再次发生。
