病例报告丨急性冠脉血栓栓塞合并急性肺血栓栓塞症1例
作者：吴瑕 梁颖 黄炳辉
作者单位：首都医科大学附属北京安贞医院 平远县中医医院
临床资料
一、一般资料
患者，男性，29岁，主因"胸痛2 d"入院。入院前1 d因"持续胸痛18 h"到当地医院就诊。心电图提示前壁导联ST段抬高。心肌钙蛋白17.25 ng/ml，肌酸酶同工酶115.2 ng/ml，肌红蛋白85.38 ng/ml。诊断：急性前壁心肌梗死。急诊行冠脉造影，术前予负荷剂量抗血小板治疗（替格瑞洛180 mg，阿司匹林300 mg），造影提示冠状动脉呈右优势型；左主干未见狭窄及阻塞性病变；前降支近段可见巨大血栓影，对角支分叉以远可见斑块，前降支远端可见大量血栓影，前向血流心肌梗塞溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，缩写为TIMI）2级；回旋支未见狭窄及阻塞性病变，前向血流TIMI 3级；右冠状动脉未见狭窄及阻塞性病变，前向血流TIMI 3级。予以经皮冠状动脉内血栓抽吸术、经皮冠状动脉内溶栓术，术后造影示前降支近段、远段血栓明显减少，前向血流TIMI 3级。术后右股静脉加压包扎。于次日为进一步诊治就诊于本院。
既往病史：胃区不适病史，无其他特殊病史。
入院体格检查：体温36.5℃，脉搏76次/min，呼吸16次/min，血压122/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动正常，心率76次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，右股动脉穿刺处无明显渗血，加压包扎良好，双下肢动脉搏动良好，右桡动脉伤口愈合良好。
二、检查
入院心电图（ 图1 ）：窦性心律，心率75次/min，前壁V 2~V 5导联ST段抬高呈弓背向上型，并T波倒置。
▲图1 患者入院心电图
入院前胸CT：双下肺胸膜反应；脂肪肝。心脏彩超结果：（1）各心腔内径正常范围；（2）室间隔与左室壁对称性增厚，左室心尖部心肌运动及增厚率减低，余室壁运动正常，TAPSE 20 mmHg；（3）各瓣膜形态及运动未见异常；（4）主动脉、肺动脉未见异常；（5）心包腔内未见明确液性暗区。结论：节段性室壁运动异常、左室肥厚。入院初步诊断：急性前壁心肌梗死（血栓抽吸术后），心功能Killip Ⅰ级。
病情变化：患者入院后5 h于床上小便时突发呼吸困难伴大汗，烦躁不安，持续不缓解，心电监测示窦性心律，血压127/86 mmHg，心率115次/min，呼吸频率升至41次/min，双肺听诊未及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未及杂音，予坐位，双通路10 L/min吸氧，予吗啡3 mg、静脉注射，速尿20 mg、静脉注射，测血压83/53 mmHg，心率升至140次/min，血氧饱和度下降至83%。
立即复查心电图（ 图2 ）：窦性心动过速，心率121次/min，aVR导联R波增高，S ⅠQ ⅢT Ⅲ改变，V 1~V 4导联呈rS型，R波消失，J点上抬伴ST段呈弓背向下，并T波倒置。
▲图2 患者呼吸困难发作时心电图
由心电图改变可知，入院时患者心电图呈典型急性前壁心肌梗死恢复期的心电图改变，呼吸困难发作时因缺氧及交感神经兴奋导致窦性心动过速，同时右心室压力骤然升高，故代表右室导联的相应导联除极及复极延迟，从而出现典型的S IQ IIIT III改变。故高度可疑急性肺栓塞，立即行床旁超声心动图检查。
超声心动图：（1）右心增大，余心腔内径正常范围；（2）右室壁运动减低，左室受压，呈D字形；（3）各瓣膜形态及运动未见异常，CDF1收缩期三尖瓣房侧见少量反流信号，TRV max 319 cm/s，PG 40 mmHg，TI法估测SPAP 50 mnHg；（4）肺动脉主干分叉处可见低回声附着，厚约5 mm，延续至左右肺动脉起始处；（5）心包腔未见明确液性暗区。超声结论：考虑肺动脉栓塞、右心增大、右室壁运动减低、三尖瓣反流（轻度）、肺动脉高压（轻度，低估）、右心功能减低。完善超声心动图明确肺栓塞诊断。进一步完善肺动脉CTA及复查抽血化验，评价血栓负荷。
肺动脉CTA（ 图3 ）：主肺动脉显影可，肺动脉主干分叉处及左、右肺动脉主干内见充盈缺损；左上肺动脉近段可见充盈缺损，其分支尖后段、舌段近段见充盈缺损；左下肺动脉近段及其分支背段、内前、外后基底段近段管腔内可见广泛充盈缺损，远段未显影；右上肺动脉近段管腔内见充盈缺损，其分支尖、前、后段见显影。右中叶肺动脉内见充盈缺损；右下肺动脉近端管腔内见充盈缺损，其分支背段、内、前、外、后基底段断续显影。诊断意见：多发肺栓塞，累及左右肺动脉主干及其分支。
▲图3 患者肺动脉CTA
化验室检查：D-二聚体458 ng/ml；B型钠酸肽（BNP）81 pg/ml；肌酸激酶-MB同工酶质量测定39.8 ng/ml；肌钙蛋白I测定5575.8 pg/ml。究因检查：超声示下腔静脉、双侧髂静脉、双侧下肢深、浅静脉未见明显阻塞。
易栓症检查：血浆蛋白C活性测定171%（正常70%~140%，以下同）、血浆抗凝血酶活性（AT：A）测定38%（83%~128%），血浆蛋白S、血浆纤溶酶原活性、dRVVT筛查、dRVVT确认、狼疮抗凝血因子实验（dRVVT比值及SCT比值）、SCT筛查、SCT确认均正常。磷脂抗体正常。抗核抗体阴性。抗核抗体谱正常。红细胞沉降率18 mm/h（0~15 mm/h）。肿瘤标志物测定示仅铁蛋白（Fer）测定653 ng/ml（30~400 ng/ml）。尿酸测定529.5 μmol/L。血脂示甘油三酯2.91 mmol/L，总胆固醇6.3 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.93 mmol/L。同型半胱氨酸24.1 μmol/L。
三、诊断与鉴别诊断
1．诊断
（1）急性前壁心肌梗死：患者持续胸痛发病，心电图提示前壁导联ST段抬高，急诊冠脉造影明确前降支近段血栓，故此诊断明确。
（2）急性肺栓塞：患者入院初期因右股动脉行介入手术，右下肢制动，床上排尿后突发呼吸困难，心率增快，血压下降，指氧下降，心电图S ⅠQ ⅢT Ⅲ改变，超声心动图明确肺栓塞，进一步完善肺动脉CTA检查急性肺栓塞诊断明确。
2．鉴别诊断
患者急性心肌梗死后突发喘憋，需与急性心肌梗死的并发症相鉴别。
（1）急性左心衰：患者虽为急性前壁心肌梗死，当地医院及时行血栓抽吸，术后心电图前壁导联R波存在、EF 60%，左心室收缩功能无明显受损，BNP正常，同时查体可知患者心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺无明显啰音，心音正常，故排除。
（2）心脏破裂：为心肌梗死少见的并发症，常在1周内出现，心脏破裂后造成心包积血可引起急性心脏填塞而猝死，患者查体未闻及杂音，床旁超声心动图不支持心脏破裂。
（3）风湿免疫系统相关疾病：患者狼疮抗凝血因子实验（dRVVT比值及SCT比值）、SCT筛查、SCT确认、磷脂抗体均正常。抗核抗体阴性。抗核抗体谱正常，同时检查全身多处血管超声，未见相应狭窄，故暂不考虑此病。
四、治疗
患者明确急性肺栓塞，血流动力学不平稳，PESI评分Ⅲ级、sPESI评分3分，超声心动图提示右心功能不全，肌钙蛋白阳性，肺动脉血栓负荷重，立即给予再灌注治疗，予静脉输注rt-PA 50 mg溶栓，之后泵入肝素序贯抗凝，维持APTT目标范围内，持续心电、血压、血氧监测，密切监测生命体征及心律失常情况，并血流动力学支持，肝素化48 h后改为皮下低分子肝素抗凝，并根据患者体重给予足量抗凝治疗，待D-二聚体降至正常范围后改为口服利伐沙班。
五、治疗结果、随访及转归
患者溶栓结束后即刻体格检查：血压115/84 mmHg，心率96次/min，呼吸频率23次/min，血氧饱和度98%。牙龈少量出血，右桡及右股动脉穿刺处无明显渗血，加压包扎。溶栓后5 h患者血压升至120/70 mmHg，心率降至89次/min，呼吸频率降至18次/min，指氧饱和度升至100%（2 L/min），考虑溶栓成功。患者病情稳定，于溶栓后第10天复查冠脉造影明确冠脉病变情况：右冠优势型，左主干正常，左前降支中段浅肌桥，收缩期压缩约30%，TIMI血流Ⅲ级；回旋支、右冠状动脉未见狭窄，TIMI血流Ⅲ级。进一步行光学相干断层扫描检查，检查结果提示左前降支内膜及管腔正常，未见斑块及血栓负荷。明确诊断：冠状动脉肌桥。
讨论
急性心肌梗死和肺栓塞均是常见的致死性疾病，但是急性ST段抬高型心肌梗死合并急性肺栓塞病例鲜有报道。以心肌梗死死亡原因为主要研究目的的尸检报告显示，肺栓塞为死亡原因的比率为9.8% [ 2 ]，说明临床实践中肺栓塞的漏诊率较高。急性心肌梗死后出现呼吸困难，往往第一时间考虑急性心衰发作，肺栓塞的临床表现为非特异性的，包括呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、心律失常等 [ 3 , 4 ]。两者都有胸闷和胸痛等典型症状，心电图也都有动态ST-T改变，都可能伴随心肌坏死标志物、BNP升高，故两者极其容易混淆，或误判为急性心衰发作。
肺血栓栓塞症的血栓主要来源于下肢的深静脉，当前壁急性心肌梗死较严重，发生透壁坏死并损伤右心室间隔面时，可形成右心室附壁血栓，并导致肺栓塞。本例患者虽为急性ST段抬高型前壁心肌梗死，但从入院超声心动图可知，左心功能正常，右心功能更无受累，因此右心室附壁血栓可能性极低，故不考虑由此导致肺栓塞。结合患者2次冠脉造影结果可知急性心肌梗死为冠状动脉栓塞导致，故考虑患者存在血液高凝状态，同时因其急诊冠脉造影入路为右股动脉，术后需加压包扎及制动，存在静脉血流淤滞的静脉血栓的易感因素。急性心肌梗死合并有高凝危险因素时会引起血小板、纤维蛋白及凝血系统的激活，可直接导致肺动脉内形成血栓 [ 5 ]。
同时患者年龄较小，同时发生急性心肌梗死和肺栓塞，需考虑有易栓症可能，故应完善相关检测，可通过检测Leiden Ⅴ因子、蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ，可明确有无遗传性易栓症，这类患者易反复出现肺栓塞和急性心肌梗死，需终生抗凝治疗。获得性易栓症相关疾病包括抗磷脂综合征、肿瘤、血脂异常、炎症性疾病、口服避孕药、激素替代治疗及滥用药物等，可引起凝血机制异常，并导致血栓风险增高。此外，高同型半胱氨酸血症是血栓事件的重要危险因素 [ 6 ]。研究还表明，血清高同型半胱氨酸血症与急性肺栓塞患者早期死亡相关，是急性肺栓塞不良预后的独立危险因素 [ 7 ]。冠状动脉病变引起纤维蛋白原活性增强，介导炎症反应，可以改变血浆凝血状态；肺栓塞后体循环低灌注、低氧血症状态、血管活性物质和炎症介质释放，容易使原有冠状动脉病变加重，导致冠状动脉痉挛和血栓形成。
从本例患者可总结的以下临床经验：（1）对于冠脉介入后，尤其是以股动脉为穿刺部位的患者，往往需要加压包扎、下肢制动，需要长时间卧床休息，可增加形成下肢静脉血栓及肺栓塞的风险。（2）冠心病介入治疗后出现突发气短，不能单纯考虑急性心肌梗死的并发症，本例中患者虽为急性前壁心肌梗死，但超声未见左心功能下降，发作喘憋后与心脏相关查体无异常，伴有不可解释的呼吸困难、心动过速、指氧下降及血压下降，需想到有急性肺栓塞的可能。（3）对于D-二聚体往往需要一定时间检测，现在有POCT的快速检测方法，可缩短检测时间，而肺动脉CTA检查需要患者具有一定条件及相关检查科室如CT室的配合，临床上并不能短时间内获得检查结果，均有一定局限性。而床旁心电图检查及床旁超声心动图均可快速获得结果，对于鉴别是否为心肌梗塞再发、心肌梗塞相关并发症及肺栓塞具有重要价值。12导联心电图结果可增加CTPA前PE的概率 [ 8 ]。PE的心电图表现各不相同，如缺血型、窦性心动过速、不完全和完全右束支阻滞、V1~V4导联T波反转、aVR导联ST段抬高、房性心律失常等，如着重关注心电图的动态变化，以及观察超声心动图三尖瓣流速、肺动脉压力及右心室内径的动态改变，可早期评估病情严重程度 [ 9 ]。（4）对于急性心肌梗死的患者，心肌标志物及BNP均可升高，故动态监测其变化更有临床意义，且不能以心肌标志物及BNP升高作为评价急性肺栓塞严重程度的标准，需结合患者临床表现、超声的右室负荷评估及肺动脉CTA的情况，综合评估并治疗。（5）针对急性心肌梗死的患者，临床医师易在介入治疗成功后放松警惕。但是，冠状动脉介入治疗仅为急性心肌梗死治疗的重要一环，而并非全部。对于有长期卧床、易栓症、肺部感染等导致深静脉血栓形成危险因素的患者，应高度警惕是否合并发生急性肺栓塞。（6）易栓症、感染和炎症、高龄、肥胖、吸烟、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症为心血管疾病及肺栓塞的共同危险因素，在治疗方面，除"治已病"外，我们还需综合防控，除进行药物干预外，还需向患者宣教，干预饮食、提倡健康的生活方式，预防心血管病及肺栓塞的再发。
急性ST段抬高型心肌梗死和肺栓塞可能互为因果或合并存在，在临床工作中应注意仔细甄别，避免漏诊和误诊，警惕急性肺栓塞对急性心肌梗死患者的二次打击。
