问诊分析（2025.7.12）：磨玻璃肺癌术后五年复发！原因何在？我们该如何注意？
前言：我们平时看文献或报导，都说磨玻璃肺癌预后良好，切了后基本不需术后辅助治疗，也鲜有复发转移的，尤其是不含实性成分或实性成分少的病灶。但前段时间有位网络咨询的结友，其于2020年时做的手术，此后规律复查，居然复发了！可能的原因会是什么？我们如何来分析考虑？
病史信息：
提供的信息比较简单，也没有手术后的病理结果。
影像展示与分析：
先来看2020年术前的影像：
左上叶靠胸膜下混合密度结节，有血管进入，表面不光滑，轮廓较清楚，灶内密度不均，有偏实性成分，但说不上纵隔窗可见的实性。应该说仅从术前影像上看，应该是微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型可能性大些。
左下叶背段有混合密度结节，实性成分较上叶的明显，伴空泡征以及叶间胸膜牵拉，灶内密度显杂乱，也有小血管进入，考虑浸润性腺癌腺泡与贴壁型可能性大。
再来看2025年复查时的影像：
左上叶散在的淡磨玻璃影，轮廓较清。
有的灶内有条索状密度增高成分。
部分磨玻璃影似乎与原手术区域的疤痕在一块，又有的离其较远。
多处磨玻璃影，红色箭头这处有实性条状成分。
有的磨玻璃影有微小血管进入，散在多病灶似的。
越来越往中间集中。
快要连成片了，这些病灶可能并非多灶，而是表面不平深分叶导致的横断面上看着像多个病灶。
果然连上了！疤痕附近最明显，密度也相对较高。
病灶范围较大，密度较低，轮廓较清，深分叶明显，纵隔侧胸膜有轻微牵拉。
整体疤痕区域内显得杂乱，磨玻璃成分轮廓与界限较为清楚。
病灶内部密度杂乱，有的穿行血管有异常增粗。
疤痕区实性成分明显，但是肿瘤的关系还就是疤痕的关系不能确定。
疤痕区域的边缘部分是磨玻璃成分。
磨玻璃成分较淡。
但轮廓与边界仍是清楚的。
病灶边缘很淡的密度。
再来看冠状位与矢状位，这些磨玻璃阴影与疤痕区域是混为一体的，显然是较大范围内的混合密度阴影，只是实性成分只是疤痕还是合并肿瘤复发不知道。但这些磨玻璃成分显然不能用纤维增生来解释，而要考虑肿瘤性质的。
不同时间复查的对比以及展示其发展情况：
右侧胸膜下也有处混合密度的，但一直没有进展，从2020年7月到2025年6月都没有显著变化。考虑是慢性炎伴纤维增生，不似肿瘤性质。
左上叶原手术区域从开始的疤痕状条状密度增高影，到了2023年7月时，已经明显见到新出现的磨玻璃成分，到了2024年6月更明显，到了2025年6月范围明显扩大，更确切了。这样的表现不能用慢性炎或纤维增生来解释，而该考虑肿瘤性质。
我的意见：
感悟：
这个病例目前仍没有反馈给我结果，但从其发展变化的过程来看，首先是要考虑肿瘤复发的。若是左上叶原病灶术后，五年内出现了新的病灶并刚好围绕在原疤痕周围，这太巧合了，也无法完美解释。而若是原病灶存在气腔播散或切缘很近，则有可能导致肿瘤的复发。因为没有提供当时手术的情况描述以及病理报告的结果，我们无法得知具体的病理类型以及切缘情况和高危因素有无等信息。查阅指南与共识，对于亚肺叶切除的要求及注意事项应该是：1、亚肺叶切除术的切缘要求：亚肺叶切除术（包括肺段切除和楔形切除）需保证肺实质切缘≥2cm或≥结节最大直径，以确保切缘阴性。若切缘不足（如术中冰冻病理提示切缘阳性或距离不足），需扩大切除范围至肺段或肺叶。对于不同结节类型有部分差异，纯磨玻璃结节楔形切除时，肉眼可见切缘需＞5mm，若≤5mm需术中冰冻病理证实切缘阴性。含实性成分的结节（CTR＞0）则是楔形切除需保证切缘＞肿瘤最大直径。2、切缘不足与局部复发的相关性：切缘阴性（R0）代表了完整切除，是降低局部复发的基础。切缘阳性或不足（R1/R2）直接增加局部复发风险，因残留肿瘤细胞可导致原位复发。尤其在高危病理类型（如微乳头/实性亚型）或存在气腔播散（STAS）、脉管侵犯（LVI）时，切缘不足使复发风险显著升高。总的来说：亚肺叶切除术的切缘需严格满足≥2cm或≥结节直径，否则需扩大切除；切缘不足是局部复发的独立危险因素，尤其在高危病理类型中更为显著。术中冰冻病理评估切缘及淋巴结状态是降低复发风险的关键步骤。
