一文说清抢救大血管闭塞，先「静脉溶栓」 or「直接取栓」？

大血管闭塞 (LVO) 导致的急性缺血性卒中致死率和致残率较高，往往提示早期神经功能恶化和不良的神经预后。静脉溶栓和机械取栓是血管再灌注治疗最有效的治疗手段。在临床实践中给患者行静脉溶栓之前，经常会遇到下面四个的灵魂拷问：

第 1 问

静脉溶栓，是必要的救治，还是多余的冒险？

有部分医师认为，阿替普酶对大血管闭塞和血栓负荷较大患者再通率较低，且会延误血管内治疗（尤其是流程顺畅的高级卒中中心），增加患者经济负担。对于 LVO，应直接进行取栓。

最近的一项研究对比较桥接治疗和血管内治疗 (EVT) 的试验进行事后分析，研究共纳入 2650 例患者，其中桥接组 1400 例，单用 EVT 组 1250 例。结果表明，桥接组有较高的再通成功率 (eTICI > 2B)。静脉溶栓能显著改善急性缺血性卒中患者 EVT 的再通结果，与机械取栓技术无关 ^[1]。

根据目前指南，对于符合机械取栓适应证患者，若也符合静脉溶栓适应证，先静脉溶栓，也不应等待溶栓效果，同时考虑桥接机械取栓。

第 2 问

静脉溶栓的再通，希望究竟有几分？

患者自身因素如基础疾病（糖尿病、高血压等）、血栓形成机制及成分、血栓部位和血栓负荷等都会对再通产生作用。治疗相关因素同样重要，包括溶栓药物的选择（如阿替普酶、替奈普酶等）、溶栓时间窗的长短也会对再通率产生影响。

研究显示静脉溶栓的整体再通率为 30.4~41%^{[2, 3]}。不同血管闭塞部位的静脉溶栓再通率不同。对于急性缺血性卒中患者，血栓部位更远时，静脉溶栓后闭塞动脉再通率更高。颈内动脉末端闭塞完全再通率为 10%，M1 段为 20~30%。INTERRSeCT 研究显示，颅内 ICA 和 MCA 闭塞静脉溶栓的再通率是 27% ^[4]。中等血管（MeVO，主要是 M2 段）闭塞接受阿替普酶治疗的再通率约为 47.2%^[5]。

图 1 不同血管闭塞部位的静脉溶栓再通率

急性基底动脉闭塞的静脉溶栓再通率较低，且依赖于血栓长度。一项研究显示，单用静脉溶栓只有 23% 的基底动脉闭塞患者可以再通（平均血栓长度为 7 mm），87% 的患者无再通（平均血栓长度为 15 mm）。

Alemseged 等 ^[6] 研究回顾性纳入 110 例基底动脉闭塞患者，这些患者在血管内治疗前接受了静脉溶栓。以 mTICI 分级 ≥ 2b 级为血管成功再通标准，结果显示替奈普酶组再通率为 26.3%（5/19），阿替普酶组为 6.6%（6/91）。另一项研究显示，基底动脉闭塞患者接受阿替普酶静脉溶栓治疗的部分或完全再通率约为 64.8%^[2]。需要注意的是，部分再通仍然可能导致预后不良。

第 3 问

静脉溶栓何时能叩开闭塞的血管之门？

Kimura 等人在对 102 名低剂量阿替普酶 (0.6 mg/kg) 溶栓患者 (M1 闭塞, 41 人; M2, 19 人; ICA, 31 人; BA, 8 人; PCA, 3 人) 进行的研究中发现，静脉注射后 1 小时内，41.2%（42/102）的患者通过磁共振血管造影显示出早期血管再通 ^[7]。

研究发现，大多数患者在最初 2 小时内出现早期再通，小部分 (8%) 在 6 小时内再通，另一部分 (21.8%) 在 24 小时再通。需要注意的是，18.3% 的早期再通患者在第 2 天进行 CTA 检查发现发生再闭塞。研究显示，无论静脉溶栓后 2 小时动脉是否再通，第二天 CTA 检查发现动脉再通的患者预后良好的比例更高，也证明延迟再通（晚通）可改善患者的功能和预后 ^[8]。

第 4 问

阿替普酶和替奈普酶，如何选？

EXTEND-IA TNK 试验显示，对于大血管闭塞的患者，替奈普酶组静脉溶栓后早期再通率为 22%，阿替普酶组为 10%^[9]。然而，在 AcT 试验中，替奈普酶和阿替普酶之间无显著差异 ^[10]。研究显示，随着静脉溶栓-穿刺时间的增加，替奈普酶和阿替普酶再通率之间的差异逐渐缩小，直到没有显著差异 ^[11]。

TRACE 系列研究确立了替奈普酶在 AIS 治疗中的 0.25 mg/kg 剂量规范。TRACE-III 研究首次将卒中患者溶栓时间窗从 4.5 小时延长至 24 小时，显著提升了卒中患者的救治效率和生存质量^[12]。

替奈普酶对低血栓负荷病变（如 M1 远端或 M2 闭塞）再通率更高，但对颈内动脉（ICA）闭塞效果差。替奈普酶组的血栓迁移率为 19.1%（28/146），而阿替普酶组为 12.3%（38/307），两组之间存在显著差异，可能与部分再通相关，但未显著提高最终再灌注率^[11]。

2025 年 Frontiers in Neurology 的荟萃分析（纳入 5 项 RCT）显示，两者在 90 天功能恢复、再灌注率及安全性（sICH、死亡率）上均无显著差异 ^[13]。

在给药方式上，阿替普酶如溪流涓涓，需持续静脉输注 1 小时，期间若出现出血转化可立即终止给药；而 TNK 为单次静脉推注（5~10 秒完成），方便快捷，有望降低院间转运过程中的卒中进展风险，但需警惕出血风险。

小结：阿替普酶是溶栓的老牌战士，25 年来孤军奋战，目前仍是标准治疗，尤其对 ICA 闭塞或高 NIHSS 评分患者。替奈普酶是新锐之秀，单次弹丸注射，在低血栓负荷、远端闭塞（如 M2）及需快速桥接治疗的患者中更具优势。目前指南支持替奈普酶作为阿替普酶的替代选择，尤其适用于需简化流程的场景。但最终，谁更强？或许答案不在药物本身，而在于患者的时间、血栓的位置，以及医生手中的选择。