生死时速：61岁心梗患者从误诊房颤到急诊PCI的惊险逆转

病例信息

病史简介：许xx，男，61岁。因“持续性胸闷伴心悸1小时”来院。 患者2025.04.30 09:00左右于家中突发胸闷不适，伴有心悸、头晕、嗳气、恶心及冷汗等不适，症状持续不缓解。于10:13救护车送至我院急诊，急诊预检：神清，体温36.2℃、血压145/111mmHg、心率106次/分、心律不齐、氧饱和99%、呼吸16次/分。10:16首份心电图报告：心房颤动，心室率110bpm左右。急诊内科结合患者既往无房颤病史，考虑症状为阵发性心房颤动所致，评CHA2DS2-Vasc:0分（无高血压或糖尿病，无脑梗病史），予胺碘酮静注150mg 10min，之后1mg/min静滴维持抗心律失常，辅以甲氧氯普胺、兰索拉唑、维生素B6等对症支持治疗。用药后房颤未复律，胸闷症状亦未减轻，11:30患者诉头晕加重，心电监护显示血压85/53mmHg、心率100次/分，转入抢救室，心内科急会诊，识别首份心电图存在下壁导联T波高尖，aVL ST段压低伴T波导致，结合持续性胸闷，诊断该患者急性ST段抬高型心肌梗死可能，立即予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg+阿托伐他汀20mg口服，告知家属病人危重情况及风险后，于12:20行急诊冠状动脉造影。

急诊冠脉造影结果：左主干:未见明显异常;前降支:中远段血流偏慢;对角支:未见明显异常;回旋支:未见明显异常;钝缘支:未见明显异常;右冠:近端局限性斑块，狭窄95-99%，远端血流 TIMI 2级-;左室后支:未见明显异常;后降支:未见明显异常。

造影结论：急性下壁心肌梗死（RCA靶病变）

急诊PCI治疗过程：使用SAL1.0指引导管至右冠，Sion Blue导丝通过 RCA近端病变至远端，首先使用Sprinter 2.0*15mm预扩球囊于RCA近端病变使用6-8atm扩张，接着使用9atm扩张于RCA近端病变释放Resolutre 3.5*22mm支架一枚，复DSA，远端血流稍慢，考虑出现慢血流，采用去甲肾上腺素稀释后静脉滴注升压，予冠脉内注射替罗非班10ml+硝酸甘油250ug，复DSA，血流恢复TIMI 3级。术后患者胸痛症状缓解，血压回升至130/84mmHg、心率102次/分。术后复查心电图，下壁导联T波振幅较前回落，并出现动态演变，aVL ST段回至基线，T波直立。出院前复查心电图恢复为窦性心律。

患者既往有高血压及长期吸烟。

急诊首份心电图

靶病变造影及介入治疗后的结果

术后心电图

出院前心电图

病例讨论

一、本例患者临床诊断：

1.急性下壁ST段抬高型心肌梗死；

2.阵发性心房颤动

3.高血压2级 极高危

二、诊治策略分析：

 老年男性，突发胸闷，持续不缓解，首份心电图显示下壁T波高尖，aVL ST段压低及T波倒置，故急性下壁ST段抬高型心肌梗死诊断明确。但因未能在首份心电图上识别出异常，导致door to balloon时间显著延长，并出现了低血压症状。心内科会诊后识别了心电图异常，快速开通急诊绿色通道，行急诊冠脉造影及急诊介入治疗。术后症状缓解，房颤心律自行复律。

三、治疗过程和随访情况：

1.药物治疗：

A.  抗栓：阿司匹林100mg qd+替格瑞洛90mg bid+替罗非班6ml/h维持24小时

B.  降胆固醇：阿托伐他汀20mg qd

C.  保护胃黏膜、扩容

2. 介入治疗：术中发现粗大RCA为靶病变，病变处严重狭窄，为高脂质负荷易损斑块，术中慢血流/无复流高风险，支架植入前予替罗非班+硝酸甘油推注，但支架植入后仍出现慢血流，在升高血压前提下，继续冠脉内推注替罗非班和硝酸甘油，后复查造影，血流恢复正常。

3. 出院后随访：出院后未再出现胸闷心悸，随访心电图呈窦性心律，动态心电图房颤比例：0%， 一月后调整抗血小板方案为阿司匹林100mg qd+氯吡格雷75mg qd。

四、病例启发

 1. ‌提高心电图不典型表现的识别能力‌

该病例首份心电图报告提示房颤，忽视了下壁导联T波高尖‌和‌aVL导联ST段压低伴T波倒置‌。T波高尖是心梗超急性期的心电图表现[1]，胸前导联双支对称的高耸T波很容易识别，其他导联则容易忽视，因而今后对于下壁心肌梗死，需高度警惕此类非典型ST段改变，必要时动态随访并完善18导联心电图，避免漏诊导致的救治延迟。

2. ‌房颤作为急性心肌梗死的并发症或共存情况的鉴别‌

患者无房颤病史，新发房颤伴持续性胸闷应警惕ACS的可能。房颤可能是心肌缺血引发的继发性心律失常，血运重建后房颤可能自愈，提示需优先处理基础病因。

3. ‌优化急诊救治流程，缩短“Door-to-Balloon”时间‌

本例因初期未识别ACS导致救治延迟，后续需加强急诊医师对ACS心电图表现的培训，建立绿色通道快速启动多学科协作（如心内科、急诊科）。

4. ‌处理术中“无复流/慢血流”的策略‌

支架植入后出现远端血流缓慢时，可采用冠脉内注射替罗非班联合硝酸甘油‌改善微循环，必要时可经微导管或抽吸导管给药，同时通过升压药物维持灌注压，从而减少心肌损伤。

5. ‌抗栓治疗的个体化选择与风险平衡‌

本例因存在高脂质负荷及术中出现满血流，术后使用‌阿司匹林+替格瑞洛+替罗非班三联抗血小板，该方案有助于降低支架内血栓风险和维持冠脉TIMI 3级血流，但需评估出血风险并动态监测，术后一月后调整抗血小板方案为阿司匹林+氯吡格雷方案可以降低出血风险。

6. ‌长期随访与综合管理的重要性‌

患者出院后未再发房颤，提示血运重建可逆转继发性心律失常。需长期随访房颤复发、血脂管理及药物依从性，结合生活方式干预控制危险因素。

五、参考文献

1. IBANEZ B, JAMES S, AGEWALL S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation[J]. European Heart Journal, 2018, 39(2): 119-177.