难治性气胸的内科封堵治疗
病例信息
【患者信息】：患者男性，63岁;
【主诉】：胸闷1年余，加重10天
【现病史及既往史】：吸烟史:40年，每天30支，戒烟一周余。患者一年前劳累后出现反复胸闷，无头晕黑朦、发热、咳嗽咳痰、胸痛等症状，就诊于外院，自述完善检查(具体不详)，诊断为“慢性阻塞性肺病”，予以噻托溴铵吸入、孟鲁司特口服，胸闷症状较前缓解。近1年患者逐渐出现活动耐量下降，步行100米左右即需休息，不能耐受登楼、日常家务等轻体力活动，动则气促，遂长期家庭氧疗，每日1~2小时。于10天前饮一杯红酒后出现轻微胸闷，吸氧后未缓解，凌晨解大便后出现胸闷、气急加重，伴大汗。否认头晕、黑朦、心前区疼痛、发热、咳嗽、胸痛等症状，至外院急诊，完善胸部C检查，考虑患者“慢性阻塞性肺病合并气胸”，予以穿刺抽气引流，头孢他啶抗感染、布地格福吸入等治疗，患者胸闷气急症状较前好转，现为行进一步诊治收治我科。
追问病史，患者30年前无明显诱因下出现胸闷气促，当地医院诊断为“左侧气胸”，抽气治疗后好转。3年前因“右侧气胸”发作于我院就诊抽气治疗后好转。
发病以来，神清精神可，胃纳可，大小便正常，半年体重减少5kg
【检查】：体温 36.3℃，脉搏56次/分，呼吸21次/分，血压122/73mmHg。神志清，精神可，消瘦面容，无眼睑水肿，全身皮肤黏膜无黄染。未及明显肿大浅表淋巴结。颈软，无抵抗，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，左侧第7肋间可见胸引管;左侧胸壁腋中线可扪及捻发感，右胸第6肋间以下触觉语颤减弱，叩诊鼓音，呼吸音明显减低。左侧未及捻发感，叩诊过清音，双侧听诊未闻及明显干湿啰音。心浊音界消失，心音遥远。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病理征未引出。
5年前胸片:右侧气胸引流后改变;两肺纹理增多，右肺及左上肺斑片条索影;右肺中上野肺大疱征象;主动脉迂曲(图A)
入院后胸片:左侧气胸引流术后;双肺纹理增多;右中肺野小结节，双上肺纤维灶(图B)。
入院后胸部CT:左侧气胸，左侧腋窝、胸壁皮下积气，左侧胸腔引流中;慢性支气管炎肺气肿改变伴肺大疱及肺气囊泡形成;两肺炎症改变;两侧胸膜增厚粘连:升主动脉旁小结节灶;主动脉及冠脉壁钙化;附右侧甲状腺右叶结节灶(图C)。
【临床诊断】：左侧难治性气胸，两肺多发肺大疱，慢性阻塞性肺病(D组)IV级。
【治疗经过及结果】：患者入院后8F“一次性引流管”更换为24F胸引管，接胸腔闭式引流瓶持续引流，同时积极抗感染、化痰治疗，但患者气胸愈合情况不佳，超过7天仍有气泡持续溢出，考虑“胸腔持续漏气”(Persistent air leak,PAL)，即支气管-胸膜瘘形成导致难治性交通性气胸，常规胸腔引流效果较差。请胸外科会诊，综合评估后认为患者手术风险较大，需慎重考虑，同时患者肺内情况符合肺移植指征。再次评估胸部CT情况，考虑左侧气胸可能的漏气来源为左下肺，可以尝试气管镜下单向活瓣置人实施封堵。与患者及家属沟通后，暂不考虑外科手术，愿意接受支气管镜下支气管-胸膜瘘封堵术。排除禁忌后， 在局部麻醉下行经气管镜左下肺支气管胸膜瘘封堵术，镜下见:双侧气管及支气管黏膜表面光滑，管腔通畅，可见少量白色稀薄分泌物，未见明显出血及新生物。首先进行封堵疗效评估，经支气管镜将封堵球囊依次封堵左上叶、左上叶固有段以及左舌叶管口，胸引瓶中均可及明显气泡溢出，考虑漏气口不在左肺上叶;继而依次封堵左肺下叶基底段以及背段，提示完全封堵左肺下叶后基本无气泡溢出，考虑漏气口位于左肺下叶。经内镜下测量，需要放置两枚5.5# EBV单向活瓣可以实施左肺下叶完全封堵。与家属进行沟通后，分别于左肺下叶基底段及背段开口放置5.5# EBV单向活瓣各一枚，放置位置理想，封堵后胸引瓶中气泡溢出较封堵前明显减少(操作过程见 图 D)。术后患者胸闷较前明显缓解，继续予以左侧胸引管负压引流，继续抗感染，化痰治疗。2周后，患者左侧气胸痊愈，拔管后顺利出院。
