病例分享（2025.7.10）：这个多发结节的病例揭示磨玻璃肺癌的许多重要特征
前言：查出肺结节最关心的是什么？良性还是恶性；最纠结的是什么？随访还是干预；最忐忑的是什么？观察会导致失控否；最庆幸的是什么？还好是早期；最后悔的是什么？一是切了是良性白挨一刀，二是切了含高危或已有淋巴结转移，随访错失最佳干预时机。上面的这些问题如何解决，由于肺小结节多肿瘤指标正常，相关影像学检查也不至于有明显远处转移或淋巴结转移的征象，真正基于的主要是术前影像学上的表现。所以有准确的术前诊断才能有最准确的干预时机，有精准的病理研判才有最精准的手术方式选择，有整体观才能有最合理的诊疗！如何向这样的目标迈进，并不断努力，这既是自我的提升，也是无么的分享希望经验与他人分享，包括同道也包括结友。今天分享的这个病例的随访与诊疗有许多可借鉴与总结的地方，也揭示了肺结节的一些重要的生物学特征。
病史信息：
主 诉：发现左侧肺部阴影3年。
现病史：患者于3年前我院体检，行胸部CT提示“左肺结节”，平时无明显症状。1周前患者为复查来我院门诊就诊，复查胸部CT提示：左肺上叶（SN4，IM91）见一部分实性结节影，大小约8mm×6mm，肿瘤性病变考虑。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“左侧肺部阴影”收入我科。 患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。
影像展示与分析：
先来看2022年7月时的影像：
左肺尖淡磨玻璃结节，轮廓欠清，瘤肺边界不清晰，密度很淡，考虑肺泡上皮增生或少许纤维增生可能性较大。
右上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，有微小血管征，表面欠平，不光滑，但密度仍淡，无明显实性成分。考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能。
左上叶点状微小结节，密度偏高，边缘偏糊，似少许慢性炎的样子。
左下实性微小结节，密度较高，缺乏膨胀感，考虑良性可能性大。
再看2023年与2024年主病灶的影像：
其实此灶本不是主病灶，因为它一是密度偏高不像恶性些，二是还太小，影像特征不够典型。但由于2025年时此灶最明显，所以现在是回头去找此处当时的异常。我们看到2023年6月较2022年时略有增大进展，但若单看2023年的仍是首先考虑良性的。
到了2024年6月，此灶较2023年又有进展了！那这个结节则要警惕的。当然此时仍是只有5毫米左右的微小结节，中间伴有偏低密度，再随访也是可行的，但若对比2022年与2023年，它逐渐进展来讲，则确实有一定风险，即使不马上手术，也得重视的。此灶若没有对比，是第一次发现，这种大小与密度仍不是首先考虑恶性的，不单密度高，而且边缘较光滑。
再来看2025年6月时的影像：
左肺尖淡磨玻璃类结节状的病灶较2022年时无明显变化，仍风险很低，倾向仍可随访。
主病灶出现，磨玻璃密度，轮廓与瘤肺边界清，灶内密度稍不均。
边缘略显毛糙，灶内密度不均显杂乱。
黄色箭头处似有小空泡征，灶内有条状偏实性成分穿行，磨玻璃部分的密度整体显得偏高。
邻近血管有弯向病灶侧形成所谓的血管弯征，说明结节对血供有需要并导致旁边路过的血管改变走向。结节轮廓与边界清，密度不纯。
小血管进入以及边缘毛刺，但毛刺不太锐利。灶内密度显得有点紊乱。
微血管征以及密度整体略显高。
右肺胸膜下淡磨玻璃结节，表面不平，持续存在，考虑也广义上的肿瘤范畴的。
左下结节较2022年时无明显变化，而且密度过高，似乎是钙化或倾向快要钙化的样子，应该是良性的。
临床考虑：
1、诊断问题：左上主病灶虽然此前不是典型恶性，但2025年时已经是很典型恶性，再加上历次对比逐渐进展，此灶一是肯定是恶性的；二是按这样的发展速度，风险是比较大的。倒不是说马上就会转移，但再随访显然不合适，势必半年后或一年后会更增大或密度增浓，随访只会增加风险，却不能带来获益。此灶考虑至少微浸润性腺癌，也可能已经是浸润性腺癌。
2、手术问题：主病灶虽然考虑早期肺癌，但一是毕竟仍小，二毕竟仍磨玻璃成分为主；三是右侧与左肺尖仍有磨玻璃结节，虽然微小也淡，但仍可能会在未来进展的。所以倾向于单孔胸腔镜下楔形切除便可，这样做的目的一是肺功能影响更小，二是为以后再有结节进展或出现新的病灶任何治疗措施都留下空间与余地。
最后结果：
经过与结友的充分沟通，最后选择单孔胸腔镜下左上叶楔形切除加淋巴结采样。由于肺尖病灶过淡，且无进展，拟暂不予以处理，以后万一有变化再考虑干预处理，这样将创伤减少到最低。手术由杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队予以实施。
病灶剖面灰白，质硬，肉眼看也是像恶性的。
术中病理示浸润性腺癌。
常规病理出来报微浸润性腺癌，淋巴结采样阴性。
感悟：
今天分享的这样病例有许多值得我们注意与学习总结的地方：1、肺多发结节各病灶的发展并不匀速，也没有先来后到之分，早出现的可以稳定，尽出现的可以进展更快；2、微小结节也不能掉以轻心，即使刚出现时恶性征象不明显，甚至更像良性微小结节些，但仍得持续关注，尤其密度不太纯，稍偏高却又不是完全实性的；3、微小血管进入穿行是结节发展的重要因素，病灶的发展需要养分，而新生血管或邻近血管发出分支进入则提供了结节发展的原材料，血管有无进入很重要；4、肺结节风险的评估我一直强调“单次看影像，随访看对比”，当影像表现不太典型的时候，随访对比非常要紧，偏实性结节对比进展一定要提高警惕，倒不是说增加1毫米或2毫米就得干预，但不能掉以轻心，要盯住这种会长的结节；5、肺结节干预时机选择很重要，以下情况是我个人总结的有必要干预的特征，供参考：（1）磨玻璃结节范围明显扩大或整体密度增加或纯磨中开始出现实性成分；（2）出现血管征并血管异常增粗或管壁毛糙；（3）毛刺胸膜牵拉等影像邻近结构的征象出现；6、干预方式的选择结果目前的指南与专家共识，手术肯定是首选，不能手术或坚决不愿意手术的可以考虑立体定向放疗或消融，但在非纯磨且为浸润性腺癌，特别是病灶较大的情况下，消融的选择要慎重，而过淡或过小的纯磨是否有必要干预又仍存在争议，或者按指南意见并非必须处理的；7、手术方式的选择在多发结节非常常见的情况下，个人认为一定要为后续再检出结节或原有小的结节再发展留下余地，为了所谓的心理上更彻底从而多切肺组织并不可取，虽然这同样符合指南的精神。
