吸入性化学性肺损伤
病例信息
【患者信息】：患者男性，55岁。
【主诉】：阵发性左胸痛、咳嗽咳痰伴咯血半个月
【现病史及既往史】：患者于半个月前的一天上午11时工作时在左侧半俯站位下通过软管不慎经口误吸“柴油”数毫升，随即出现恶心、头晕、胸闷，当日下午14时出现咳嗽、咳白色黏液样痰液伴少许血丝，夜间咳嗽加重。第二天夜间渐感恶心加重，左侧持续胸痛，遂至当地医院急诊就诊，查胸腹部CT未见明显异常。急诊对症处理后症状缓解。第三天左侧胸痛伴夜间剧烈咳嗽咳痰加重，咳出暗红色血凝块，复查胸部CT示左下肺大片状渗出影(图A、图D)，予以头孢哌酮他唑巴坦、奥硝唑抗感染、地塞米松(5mg/d)抗炎、止血等对症支持治疗后，患者仍有发热，体温最高39℃，胸痛未缓解。第五天始更换抗生素为美罗培南，加强抗感染治疗。第七天复查胸部CT示左肺坏死空洞形成。第八天发现低氧血症，加用依替米星联合抗感染、甲强龙(40mg/d)抗炎、化痰等对症支持治疗，患者左胸痛明显减轻，体温恢复正常，但仍有咳嗽咳痰，无咯血。第十天复查胸部CT示左下肺部分实变伴气液平，右下肺新增大片斑片影(图B、图E)。为进一步诊治收住我院。
患者既往体健，长期吸烟史，40支/日x15年，饮酒20年，平均每天饮白酒1~2两。汽车维修工，曾有多次经口虹吸汽油史。
【检查】：体温36.9℃，脉搏71次/分、呼吸19次/分，血压142/77mmHg;BMI 19.45， BSA:1.52cm。口唇无发绀，颈静脉无充盈，左下肺呼吸音低，右肺呼吸音清，双肺未及明显干湿啰音。心律齐，其他瓣膜未及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。右肩部皮下有一囊肿，大小2.0cmx2.0cm，边界清，表面红肿，伴脓疱，波动感明显，轻压痛。
血常规提示白细胞计数20.91x10/L[正常值(4.0~9.0)x10/L]，中性粒细胞%85.3%(正常值50%~70%);动脉血气提示酸碱度7.41，氧分压10.09kPa(正常值10.64~13.3kPa)，二氧化碳分压6.30kPa(正常值4.65~5.98kPa)，标准碳酸氢根27.2mmol/L(正常值21.3~24.8mmol/L)，标准剩余碱3.6mmol/L(正常值 -3 ~+3mmol/L);生化提示谷草转氨酶67U/L(正常值8~40U/L)，白蛋白30g/L(正常值35-55g/L)，血钾3.49mmol/L(正常值3.5~5.10mmol/L )。
【临床诊断】：吸入性化学性肺炎、肺脓肿、右肩部皮下囊肿感染、低氧血症、低蛋白血症、低钾血症。
【治疗经过及结果】：结合患者特征性诱因和起病过程，影像学和实验室检查，临床诊断为吸入性肺炎(化学性肺炎)、肺脓肿、右肩部皮下囊肿感染、低氧血症、低蛋白血症、低钾血症。给予亚胺培南(0.5g1次/8小时)+万古霉素(1.0g1次/12小时)抗感染，甲强龙(40mg1次/日)抗炎。第十五天行气管镜检查，镜下见左下叶背段、右下叶基底段及背段乳白色条状物，灌洗后可见较多泡沫样油脂样分泌物。支气管肺泡灌洗液行半乳甘露聚糖试验(GM试验)结果示3.138(≥0.85),灌洗液病原学二代测序(NGS)检出序列数:奈瑟菌1203拷贝、放线菌 764拷贝、罗氏菌545拷贝。加用伏立康唑(0.2g1次/12小时)抗真菌感染，停用甲强龙。第二十三天复查胸部CT示两肺炎症较前明显吸收(图C、图F)
总结与讨论
1、吸入性肺炎常见右下叶，该患者为何表现为左下叶？
柴油吸人性肺炎以右中叶最为多见。从解剖学角度看，气管隆嵴略偏向左侧，头晕头痛等中枢神经损伤"。左主支气管细而长，嵴下角大，斜行;右主支气管短而粗，嵴下角小，走行较直而且右肺通气量较大。本文的患者肺炎发生的部位为左肺下叶，与常见的部位不同，追问病史得知，患者有长期用口吸柴油习惯，此次因油管较短，患者发生柴油吸人时的体位为左侧半俯站位，此时重力最低点为左肺下时，故患者发生受损的部位主要位于左肺下叶。
2.吸入性化学性肺炎的激素使用剂量与疗程是怎样的?
柴油等烃类吸入导致的化学性肺炎，临床上可分为中毒前期、中毒期、肺炎期和恢复期4期，肺炎期多发生于吸入后的24~72小时。首选的初始治疗包括抗生素和全身糖皮质激素，严重者需行肺泡灌洗和机械通气改善症状。柴油本身是无菌的，但患者口腔和油管有污染性，多为厌氧菌和需氧菌的混合感染。需要积极控制感染，积极治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺水肿等并发症。综合近年文献，对于炎症反应剧烈，有感染性休克的患者，可选择早期低中剂量(等效泼尼松40mg/d)、短期(5~7日)应用糖皮质激素;对于柴油吸入性肺炎患者也有明显受益，但尚需更多证据支持。
