张胜兵品《伤寒》第186讲：阳明病（207条 · 调胃承气汤）

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张胜兵品《伤寒》

 第186讲：阳明病（207条 · 调胃承气汤）

不因吐下心烦实，区分虚烦栀子豉，

少少和胃顿服泻，调胃承气此方值。

我们先看条文的原文第207条：阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

调胃承气汤方

甘草二两，炙  芒硝半升  大黄四两，清酒洗  

上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓；内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。

好，这条条文呢，并不长，但是争议的地方就在四个字：不吐不下。

这个不吐不下呢。成无己认为：吐后心烦谓之内烦，下后心烦谓之虚烦。今阳明病，不吐不下心烦，则是胃有郁热也，与调胃承气汤以下郁热。他说的呢，问题不大，后世医家呢，绝大多数都认为成无己说的是对的，符合张仲景本意。

但是我认为这个地方，这么解读欠妥。为什么呢？如果这么解读的话，也就是说阳明病没有经过吐下心烦的，可以调胃承气汤，那么如果经过了吐下心烦的，难道就是虚烦？难道就不能用调胃承气汤吗？

由于这种说法是绝大多数医家所采纳的说法，所以我首先通过以经解经来攻击这条说法啊，这种说法。我们看《伤寒论》第123条条文：太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。这条条文呢？我们在前面已经详详细的讲过了，我们这里呢，再看一下啊。

回过头看一下，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。而且他说的很清楚，郁郁微烦，腹微满，心下温温欲吐，又有烦又有吐是吧？还大便反常，说是拉稀是吧？那么我请问一下。这个地方非常明显的是极吐下后用调胃承气汤，而且也有烦。那么于我们本条第207条不吐不下心烦者，可以调胃承气汤的解读，如果解读成无己说的那样啊，下后心烦谓之虚烦。那么不吐不下心烦谓之实烦，实烦所以用调胃承气汤，是吧？虚烦就不用调胃承气汤，是这个意思吗？那第123条为什么仲景用了调胃承气汤啊？而且是极吐下，就大吐大下之后出现的郁郁微烦，也烦。那么这种烦？你说他是实烦还是虚烦，你说它能不能用调胃承气汤？

可是别人仲景明明就给出的是调胃承气汤，方子一模一样，所以第123条直接可以攻击历史上绝大多数医家所认同的成无己的观点。因此，成无己这么解读，表面上很有道理，实则违反仲景本意，仲景并不是这个意思。

另外还有医家说不吐不下是病人既不呕吐又不泻下，既不呕吐又不泻下，那么阳明病病人既不呕吐又不泻下，心烦的可以调胃承气汤。既不呕吐又不泻下，我们还是用123条条文来攻击这种说法。123条温温欲吐，大便反溏，郁郁微烦，别人用的就是调胃承气汤，怎么不能用调胃承气汤呢，啊？

就算这个不吐不下的下就算强行被你说成是下利，好吧，那123条也足以攻击这种说法，所以这种说法，毫无道理。更何况仲景如果是泻下的话，他常常用利这个字而不用下，比方说第205条，阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。他用的利，根本不会用下。仲景用下的时候是指什么？是指用攻下法，泻法，攻下法是这个意思，仲景是不会用下字来代表下利，代表拉肚子的，是不会的，所以这种说法完全是牵强附会。

那么，既然这两种说法历史上占主流，绝大部分认同成无己的观点，一少部分人说是既不呕吐又不下利，我刚才已经通过条文进行了反驳，不成立。所以这两种说法呢，都和第123条自相矛盾，仲景是绝对不可能在同一本书当中写两条自相矛盾的条文的。既然它们不是自相矛盾，那这207条它不吐不下是个什么意思呢？为什么仲景在这里说不吐不下呢？我个人认为，它这里的不吐不下是为了鉴别，鉴别什么？是为了与栀子豉汤的虚烦相鉴别，因为栀子豉汤它也会心烦，但是栀子豉汤的心烦呢，仲景称之为虚烦。

我们看一下仲景对栀子豉汤的描述的相关条文，我们首先看第76条。

第76条条文：发汗后，水药不得入口为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹。栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。这里就说了，是吗？明确的说是虚烦。

他为什么说是虚烦呢？因为说的很清楚啊，是吐下啊，发汗吐下后啊，所以呢，他这里有吐下。吐下之后呢，产生的弥漫性的热，仲景称之为虚烦。那么这种呢，用栀子豉汤，也就是说是一种弥漫性的热，产生的热啊，这个仲景称之为虚热虚烦，其实它不是虚热啊，但是它称之为虚烦。用栀子豉汤，栀子豉汤怎么可能是治疗虚热的呢？这里的虚和我们脏腑辨证里的虚热不一样，我们脏腑辨证的虚热是阴虚火旺的虚烦，要养阴，而这里的虚烦是指没有实质性的积聚在一起的东西。只要没有成实结在一起的东西，或者是病理产物，哪怕就是这个热是实热，它是弥漫性的，只要它是弥漫性的，仲景都称之为虚。所以呢，栀子豉汤虽然是泻实火，但是它却是治虚烦，这个虚烦不是阴虚而烦，而是热弥漫，没有成实。没有成实际的东西和病理产物，是弥漫性的一种啊，这样的呢，仲景称之为虚，所以栀子豉汤的虚烦一定要注意啊，不是阴虚火旺而烦，而是邪热弥漫，没有结实成聚，所以称之为虚，栀子豉汤。

我们再看一下第221条条文：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则燥，心愦愦，反谵语，若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。看到没有阳明病，本来就有栀子豉汤证，他胃中空虚，客气动膈，这客气是邪恶之气啊，而形成什么？可能会形成啊，心中懊憹啊，烦躁不得眠呐等等，哎，这个也会烦。那么仲景用的什么？栀子豉汤，而这个是怎么来的啊？若下之，看到没有，是通过下法下了之后，那么胃中就空虚，那么邪热之气就弥漫在这里，形成了栀子豉汤证，是邪热弥漫引起的，而这里用了下法。

我们再看第228条条文：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。但凡栀子豉汤，他都会有虚烦啊。这里是阳明病，又是下之，又有下法啊，下了之后出现的。又是虚烦，是不是？所以呀，仲景为了区分栀子豉汤的这个心烦啊，于是乎在调胃承气汤这一条文里面就说了一个不吐不下啊，没有因为误吐或者误下，这个阳明病它就具有心烦了。

在这里为了区分栀子豉汤的虚烦，来说明这里的烦是实烦，那么既然栀子豉汤是虚烦，是指邪热未成实的一种弥漫性的热引起的烦。那么这样一对比的话，仲景的意思就很清楚了，不吐不下，我既没有吐又没有下，说明我这个胃气并没有空虚，邪气并没有趁虚而入，而是什么？而是阳明的热聚集在胃肠，成实的初级阶段。说白了，就是为了强调这里的心烦是指燥热初结。这个热结在一起快成实了，初结嘛，就刚刚开始啊。

由于这个胃呀，与心是相通的啊，胃别通于心啊，这个我们已经讲过了啊，所以呢，胃热是可以扰心引起心烦的，所以这里的不吐不下其实是鉴别虚烦与实烦，就这么简单，没有其他意思。如果你非要说成其他意思的话，那就与我们刚才所讲的123条自相矛盾。

因此啊，这个历代医家对不吐不下的理解，都不够深刻，都没有这个全面的领会仲景的精神，所以说这条条文讲的是阳明病，没有经过吐下，是为实热留在胃肠之中这一个燥热初结，由于这个胃脉通于心，那么胃中燥实热邪或循经上扰，则神明不安而心烦。

好，这样一来，我们把这条条文白话解，就这么个意思，就是阳明病，没有经过吐法和下法而出现了心烦的这种情况，可以用调胃承气汤来治疗。调胃承气汤方：炙甘草二两，芒硝半升，大黄四两，以上三味，切好之后，用三升水煮炙甘草和大黄两味药，三升水煮成一升水，去掉渣子，然后呢，再放入芒硝，再在火上煮个一两沸，趁热顿服之。

就是趁药还是热的，一次性服下，以调和胃气。请注意顿服之这三个字，顿服之说明什么？说明本条条文的调胃承气汤是泻下法啊。因为这个调胃承气汤有几种服法，一种是少少温服，就是慢慢的喝进去啊，一种是顿服之。那这两种服用方法呢，针对的情况是不同的。少少温服呢，是以清胃燥和胃气为主，顿服之呢，是以清肠燥啊，缓泻热结为主，它的目的是。

那么在《伤寒论》这本书中，出现调胃承气汤的条文总共有8条，分别是第29条、第70条、第94条、105条、123条、207条、248条和249条。那么这8条条文里面大约有3条是少少温服，大约有5条是顿服。第29条、123条、249条这三条条文，是以清胃燥，和胃气为主的，因此是少少温服。第70条、第94条、第105条、第207条、第248条，这5条是清肠燥，缓泻热结的啊，因此用的是顿服之。

好，我们回过头来看一下我们的开篇诗，不因吐下心烦实，区分虚烦栀子豉，少少和胃顿服泻，调胃承气此方值。现在看起来就很清楚了吧？这条条文讲的意思啊，不因为吐或者下而出现的心烦啊。是一种实烦。仲景在这里写不吐不下四个字，是为了区分虚烦的栀子豉汤证。那么这种实烦呢，用的是调胃承气汤来治疗，调胃承气汤有两种服用方法，一种是少少温服，主要是为了清胃燥，和胃气。另外一种服用方法是顿服之。顿服呢，它就会猛烈一些，目的在于什么？目的在于泻，泻下，因为承气汤都属于泻下剂嘛，只不过调胃承气汤、小承气汤、大承气汤，它的程度一个比一个重，而调胃承气汤是燥热初结，所以它仍然是泻下的方子，不然的话，它怎么会有大黄芒硝呢？只不过它用的炙甘草啊，可以调和、缓急又能补虚啊。

有了甘草之后，大黄、芒硝这种迅猛的泻下药也变得温和起来啊。虽然说它的泻下比较温和，但是我们选取它的这一个泻法的时候，用的是顿服啊，既泻热又不伤正，谓之调胃承气。所以呢，调胃承气用在实烦，是因为阳明燥热初结，这样的情况下用调胃承气汤来治疗。胃气不和为主的，仍然可以用调胃承气汤，少少温服。如果取它泻下功能的，那么就顿服。就这么简单。

如果说阳明热结再重一点，出现了大便硬，腹大满。这样的情况就可以用小承气汤。如果说燥热结实更厉害，出现潮热、谵语，大便秘结，腹胀满，绕脐痛，拒按啊，重则循衣摸床，躁动不安，微喘，直视等等，这个时候呢，就要用大承气汤，所以这个调胃承气汤，小承气汤到大承气汤，它的这一个燥热结实的程度是一个比一个重啊。使用的方剂也一个比一个猛，那么承气汤系列的这三个方子，本条条文讲的是最轻的。所谓的燥热初结。主要是以心烦，大便不通，腹胀满，蒸蒸发热等这些临床表现。而本条条文讲的是这一个心烦，从心烦的角度来讲，这一个条文承气汤证。不吐不下，心烦，是为了区别栀子豉汤的虚烦，它是实烦，从这个角度来说明这个调胃承气汤是实热，实烦啊。

第248条：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。这里呢，说的是蒸蒸发热，又从另外一个角度来说，调胃承气汤。第249条：伤寒，吐后，腹胀满者，与调胃承气汤，这就说他腹部胀满，从腹部的胀满的角度来说调胃承气汤，因此我们一总结，调胃承气汤又有腹部胀满，又有蒸蒸发热，又有心烦，总结就是燥热初结，就这么简单。

所以调胃承气汤在阳明病里面出现了三条条文，第207条、第248条、第249条啊。说的基本上，就是散在的这些总结起来无非就是四个字：燥热初结。

只不过这三条条文是从不同的临床表现和不同的鉴别要点啊，来看调胃承气汤，来分析调胃承气汤。

好，关于这条条文我们就讲到这里，我是张胜兵，感谢大家的收听，如果大家想知道调胃承气汤这个方子的方义，以及在临床当中的治疗的一些奇效病案，大家可以回过头去听一下前面我所讲的第29条、第70条、第94条、第105条以及第123条条文啊。前面的条文我已经将调胃承气汤的方义啊，以及临床病案，平时在临床当中如何去运用，我已经讲的很透彻了。

那么由于时间关系，由于篇幅的原因，我们在这里就不啰嗦了啊，如果要去听医案啊，就到前面去找条文啊，我们这节课就讲到这里，下节课不见不散！