每日毅讯｜Circulation：非犯罪血管的处理策略，STEMI和NSTEMI要不一样吗？
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长期以来，对于心肌梗死患者的非犯罪血管的处理策略存在争议。目前，主流的观点是支持完全血运重建策略（不论是基于冠脉功能学评估还是影像学评估），但这些研究主要集中在ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者中。我们对于NSTEMI患者的完全血运重建策略的研究较少，在冠脉介入指南中也少有明确的建议。那么，对于非犯罪血管的冠脉斑块，在STEMI和NSTEMI患者中真的存在形态和预后方面的不同吗？近期，Circulation杂志发表了一项来自PROSPECT II研究的最新亚组分析，探讨了这一话题。
在PROSPECT II这项多中心、前瞻性研究中，研究者入组了在2014年至2017年期间，成功接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的心肌梗死患者，同时接受了三支血管冠状动脉的近红外光谱分析（NIRS）和血管内超声检查（IVUS）。双特征高危斑块被定义为斑块负荷≥70%且存在任何4mm以上血管区段斑块其最大脂质核心负荷指数≥324.7。主要终点是在中位3.7年的随访期间，未处理的非罪犯病变引起的主要不良心血管事件。
研究结果显示：在898名患者中，199名（22.2%）有849处非罪犯病变的患者是经历了STEMI的患者，699名（77.8%）有2784处非罪犯病变的患者是经历了NSTEMI的患者。通过血管内超声检查，STEMI患者的中位非罪犯病变长度为17.4毫米（四分位间距16.3-18.5毫米），NSTEMI患者为17.7毫米（四分位间距17.1-18.4毫米，P=0.63）；STEMI患者的中位最小管腔面积为5.5平方毫米（四分位间距5.3-5.7平方毫米），NSTEMI患者为5.5平方毫米（四分位间距5.3-5.6平方毫米，P=0.99）。在病变水平上，STEMI患者中双特征高危非阻塞性非罪犯血管斑块的患病率略高于NSTEMI患者（12.8%对比10.1%，P=0.03）。然而，在患者水平上，STEMI与NSTEMI的双特征高危斑块患病率相似（38.8%对比32.7%，P=0.11）。至少有1处病变符合至少1个高危斑块标准（斑块负荷≥70%，63.3%对比57.8%，P=0.16；任何4毫米段的最大脂质核心负荷指数≥324.7，63.3%对比57.6%，P=0.15）的患者患病率在两组心梗患者中也相似。STEMI与NSTEMI的非罪犯病变相关的主要不良心血管事件4年发生率相似（8.6%对比7.8%；风险比1.02 [95%置信区间0.57-1.81]，P=0.95），全部主要不良心血管事件的发生率也相似（14.2%对比13.0%；风险比1.06 [95%置信区间0.68-1.64]，P=0.80）。
「毅讯点评」
本研究通过来自RCT研究的亚组分析发现，不论是STEMI还是NSTEMI的心梗患者，都存在几乎相同水平的非犯罪血管斑块特征，且易损斑块的比例也非常接近。更为重要的是，经过4年的随访两种心梗人群的心血管事件发生率也非常接近。本研究结果提示可能对于非犯罪血管处置策略而言，我们不需要过多的区分STEMI或者NSTEMI。这不仅因为斑块特性与预后相似，而且，在目前的诊疗框架下，STEMI和NSTEMI都有急诊手术的可能，且两者也都可以进行住院期间内的完全血运重建。我们并不需要过多的强调急诊手术同时的完全血运重建策略而将两者完全区分开来。
