浑身瘙痒可能是肝出了问题，治疗用他汀类药物如何选择？
他汀类药物
他汀类药物作为调脂治疗的基石，主要通过抑制肝脏内胆固醇合成的关键酶 HMG-CoA 还原酶，直接减少胆固醇的内源合成量。同时，他汀类药物还可增强肝细胞膜上低密度脂蛋白（Low-Density Lipoprotein，LDL）受体的表达，使肝脏对血液中富含胆固醇的 LDL-C 摄取能力大幅提升，从而降低血液中 LDL-C 水平。
常用的他汀类药物包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，以及匹伐他汀。
他汀类降脂药各有其特点，因此在选择药物时，「没有最好，只有最佳」。
今天我们就一个案例，共同探讨该患者应该选择哪种他汀类药物最佳。
01 病例
患者，女，60 岁，主诉「肝功能异常伴瘙痒 1 年余」。
患者 2024 年诊断为「原发性胆汁性肝硬化」，予熊去氧胆酸 0.75 g/d、考来烯胺 4 g/d治疗，期间多次复查肝功能 TBiL 波动在 40～60 umol/L。本次入院复查肝功能示 ALT 1020 U/L、AST 920 U/L、TBiL 62 umol/L、DBiL 34 umol/L、γ-GGT 1350 U/L、ALP 1300 U/L、LDL-C 6.52 mmol/L，肾功能无异常，近 6 月体重下降 3 斤。
目前诊断为「原发性胆汁性肝硬化、肝损害、高脂血症」。
02 药物调整方案
根据《原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南（2021）》，原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cholangitis，PBC）患者应长期口服熊去氧胆酸（UDCA）（13～15 mg/kg/d）治疗，分次或一次服用。治疗过程中需动态监测体质量变化，并及时调整 UDCA 剂量，UDCA 治疗 6～12 个月时应进行生化应答评估。
患者既往服用熊去氧胆酸胶囊 0.25 g PO TID 一年余，复查 TBiL 62 umol/L、DBiL 34 umol/L 仍高，考虑对 UDCA 生化应答不佳。患者目前体重 57 kg，故将熊去氧胆酸胶囊改为 0.5 g PO BID，并联合非诺贝特 200 mg PO QD 治疗。
针对患者瘙痒症状，考来烯胺（4～16 g/d）是治疗瘙痒的一线药物，需注意应与其他药物（尤其是 UDCA）间隔 4～6 h 服用，以避免影响其他药物的吸收。对考来烯胺无效或不耐受的瘙痒患者，可试用利福平每天 100～300 mg。患者期间服用考来烯胺最大剂量达 16 g/d，止痒效果不佳，故本次加用利福平 0.3 g PO QD。
患者近 6 月体重下降 3 斤，伴有 LDL-C 升高，考虑存在代谢异常，需加用他汀类药物降脂，那么应该选用哪种呢？
03 他汀药物选择思路
一、药物相互作用考量
利福平为 CYP3A4 的强诱导剂，会显著降低经此酶代谢的他汀（如阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀）的血药浓度，影响疗效；氟伐他汀主要经 CYP2C9 代谢，受利福平影响相对较小；瑞舒伐他汀少量经 CYP2C9 代谢，大部分以原型排泄，受利福平影响较小；普伐他汀代谢几乎不经 CYP 系统代谢，但普伐他汀需通过 OATP1B1 转运进入肝细胞，而利福平是 OATP1B1 的强效抑制剂，可能减少肝脏对普伐他汀的摄取，导致其血浆浓度升高，增加肌肉毒性（如肌病、横纹肌溶解）风险；匹伐他汀通过葡萄糖醛酸转移酶（UGT）代谢，完全不依赖 CYP450 酶，且对 OATP1B1 依赖性较低，受利福平影响更小。
因此，在考虑药物相互作用方面，可优选匹伐他汀，次选瑞舒伐他汀。
表 1. 他汀类药物的选择
二、安全性考量
他汀类分为水溶性他汀和脂溶性他汀。水溶性他汀类药物仅选择性作用于肝脏抑制胆固醇合成，对肾上腺、性腺、心脏、大脑等部位的胆固醇合成影响极低。所以，其既能有效降低血清胆固醇水平，又可防止不良反应发生。与之相比，脂溶性他汀类药物能穿过全身各组织细胞脂质层，对所有细胞发挥抑制胆固醇合成作用，引起肌酶升高、肝脏损伤的可能性明显更高。
胆汁淤积性肝病患者需优先选择肝毒性较低的他汀，考虑到水溶性他汀安全性更高。瑞舒伐他汀在 Child-Pugh A/B 级患者中无需调整剂量，Child-Pugh C 级禁用，因此优选瑞舒伐他汀。
匹伐他汀因剂量低（1～2 mg/d）且代谢途径友好，也可用于肝功能轻度受损者。
因此，在考虑药物安全性方面，可优选瑞舒伐他汀，次选匹伐他汀。
表 2. 他汀类药物的分类
三、疗效考量
瑞舒伐他汀可高强度降胆固醇，常用剂量为 20 mg，每日剂量可降低 LDL-C ≥ 50%，主要通过肾脏排泄；匹伐他汀可中等强度降低胆固醇，常用剂量为 1～4 mg，每日剂量可降低 LDL-C 25%～50%。
四、结论
1、药物选择
结合该患者胆红素升高伴瘙痒，正在服用利福平、熊去氧胆酸和非诺贝特，且 LDL -C 水平高达 6.52 mmol/L 的具体情况，通过对他汀类药物从药物相互作用、安全性及疗效等方面综合分析，该患者可选择瑞舒伐他汀、匹伐他汀。建议从低剂量开始服用，如瑞舒伐他汀 5 mg PO QD、匹伐他汀 2 mg PO QN。
2、用药监护
患者同时服用利福平、他汀类药物、贝特类药物，三者均可对肝功能产生影响，需严密监测肝功能、肌酸激酶（CK）及胆固醇水平，必要时调整剂量。
3、随访
在临床治疗过程中，医生还需要根据患者的具体病情变化、治疗反应以及其他个体因素，对治疗方案进行动态调整。同时，患者在服用他汀类药物期间，也需要密切关注自身的身体状况，如是否出现肌肉疼痛、乏力、恶心、呕吐等不适症状。一旦出现异常，应及时告知医生，以便医生及时处理。
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参考文献：
[1]李智, 魏栋, 万梅绪,等.他汀类药物致药物性肝损伤的研究进展[J].药物评价研究,2024,47(05):941-950.
[2]中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南(基层版2024年)[J].临床心血管病杂志,2024,40(4):249-256.
[3] 邹慧, 张丽萍. 他汀类药物的有效性和安全性 [J]. 中华保健医学杂志,2020,22(3):221-224.
[4] 李艳芳. 他汀类药物的研发及其脂溶性与水溶性 [J]. 中华老年心脑血管病杂志,2018,20(9):1008.
