张胜兵品《伤寒》第184讲：阳明病（205条 · 心下硬满不可攻）
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张胜兵品《伤寒》
第184讲：阳明病（205条 · 心下硬满不可攻）
心下硬满邪壅胃，无形邪结不可攻，
利遂不止气衰死，气伤自复尚可愈。
今天我们讲《伤寒论》第205条条文，我们先看条文的原文：阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。
那么这条条文，我们把它翻译成现代语言，意思就是说：阳明病的患者出现了胃脘部胀满、发硬的，不能够用攻下法来治疗。如果误用了攻下法，以至于导致腹泻不止的，则有可能出现导致病人死亡。如果腹泻能够自行停止的话。还可以自愈。
说白了，阳明病的患者，他出现了以心下（即是胃脘部）硬满嘛，就是发胀，发硬，那这种情况呢，不能够用承气汤系列去攻它，如果攻它呢，患者出现了腹泻不止，那么就有可能出现死亡的情况。如果攻它出现了拉肚子，但是呢，不久这个拉肚子自己自行停止，那么就是向好的方向，就是可以好，这个病可以愈，就这么简单。
那么就是这么简单的条文，由于这个条文过于简单，并没有说的特别的透，说的特别特别的明白，导致后世很多医家对这条条文有不同的解读。那么我先按照我的意见来解读这个条文，解读完之后呢，我们看看其他医家的解读究竟是什么意思，或者说有没有道理，或者说有没有可参考性。
我的理解是这样的：阳明病如果要用承气汤攻下啊，承气汤系列来攻下的话，那么他应该是腹部硬满，而且疼痛，拒按，或者是绕脐痛而硬，在脐周痛而硬，这是燥热成实，有燥屎阻塞肠道，腑气不通之证候，那是可以用承气汤系列来攻下的。但是这条条文呢，虽然是阳明病，但它见到的是心下硬满（心下就是指胃脘部。），说明什么呢？说明它并没有在肠道形成实证，燥屎阻塞肠道，没有。它是在哪里呀？它在胃脘部，而且呢，只说心下硬满，并没有说疼痛、拒按什么呀，因此我们仅从这个层面来讲的话，可以推出这个心下硬满是无形之邪所积聚壅滞在了胃脘部，并没有构成肠道腑实证，因此啊，这属于无形气机壅滞，无形之气机壅滞。
那么这种无形的气机壅滞呢，从这条条文上看，很有可能是无形之热气壅滞。为什么是热气呢？因为医生准备用攻下法，如果是有寒，那肯定他不会想到用攻下。它硬满有热，他误以为是阳明腑实证嘛，只不过它硬满的地方不同，我们本条条文说的是心下硬满，而阳明腑实证是腹部硬满疼痛，拒按或者绕脐痛而硬啊。
所以我们可以得知，他在这里大概率说的是无形热气壅滞于心下胃脘部，而且这个热气壅滞的还很重，因此呢，出现了硬满，比这个痞满呐还要重一些，即便是热气雍滞出现了硬满，由于它在胃，而且是无形邪气壅滞，这个时候呢，也不能用承气辈去攻下。那么如果要攻下呢，就会出现什么？如果去攻下，假设这个患者本身啊，脾肾虚弱，那么我们用攻法之后，就会导致什么呢？伤阳败胃，病及太阴导致腹泻，严重的甚至还可以这一个病及少阴导致肾关不固。无论是脾气衰败还是肾气衰败，都有可能出现什么呢？愈后不良。严重的可以导致什么？利遂不止者死啊，可以导致这个拉肚子拉的不停，最后直至患者气衰而亡。
那么如果攻下之后呢，虽然也拉肚子，但是患者平时的身体素质很好，那么被攻下所伤之脾气并没有衰败，而是随着时间的推移，这个患者自己恢复了被伤之脾气，这个时候呢，气自己恢复了，利自己止了，所以就会痊愈，因此利止则愈，就这么个意思。
那么如果是从这个角度去考虑问题的话，那么阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。在这里呢？仲景是想鉴别阳明病燥热成实，结于肠道，才能够用承气汤系列去攻它，如果不是肠道，是胃啊，这里说的是心下啊，心下指的是胃，如果是胃这个地方硬满的话，那就不能用攻法。在这里，他是鉴别一下这个硬满要在腹部，而不是胃这个地方，那么这可能就是仲景的这一个目的，这条条文的目的是告诉大家来鉴别硬满的地方。
那么如果说仲景在这里是为了说明硬满的地方在心下不可攻，在腹部硬满而痛，燥热成实才能攻。那么这个心下硬满应该就是无形热气壅滞于胃部，那么无形热气壅滞于胃部形成的硬满，那会是什么情况呢？我通过各种条文进行对比之后，我个人认为这里所说的心下硬满应该是第154条的重证。好，154条说的什么呢？我们看一下。
《伤寒论》第154条条文：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。那么第154条说的很清楚，是心下痞，并没有说心下硬满。但是205条我们通过推测，它应该是指无形邪热壅于心下，胃部。而大黄黄连泻心汤证，正是无形邪热在胃部，只不过大黄黄连泻心汤这条条文，154条是心下痞，按之濡。那么证明了大黄黄连泻心汤的热结并没有本条的心下硬满重，因此我个人认为，如果第154条的心下痞，热结更严重一点，那么就可能会形成心下硬满。那么这个心下硬呢，就刚好是205条所说的心下硬满，因为都是热嘛，在胃部嘛。这是需要泄热，因此我个人认为第205条的心下硬满者，是第154条心下痞的重证，可以用大黄黄连泻心汤加重一点剂量来治疗。
那么有的人可能认为，大黄黄连泻心汤里面也有大黄，难道它不是攻下法吗？非也。为什么呢？因为大黄在这里并非攻下，而在清热。为什么呢？我们看一下第154条的大黄黄连泻心汤啊，它的方子是怎么写的？大黄黄连泻心汤方：大黄二两，黄连一两，那剂量都不大，上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾搅去渣，分温再服。什么意思啊？意思就是说用二两大黄，一两黄连，用什么？用开水浸泡一下就可以喝了。
这个呢，是针对于心下痞啊，这第154条，我们可以称之为热痞也好，气痞也好，总之啊，是邪热弥漫于胃脘部。但是呢，这个邪热弥漫没有弥漫到那么严重的程度，它弥漫只是出现了但满而不痛，心下痞嘛，按之濡，但是如果它严重一点呢，这个邪热更重一点呢，那么它有可能出现心下硬满。因此这个时候如果形成心下硬满，但是仍然是无形邪热的话，弥漫于胃脘部的话，我们可以将大黄黄连泻心汤剂量加重，比如说大黄二两，黄连一两，把它加成大黄三两，黄连一两半或者二两行不行，当然可以，无非是泄热嘛，将胃里的热泄走嘛。
所以这个大黄黄连泻心汤并不是攻下的药，而是泄热的药方。所以呢，从这个角度去分析的话，我们就很容易理解第205条说的是什么。
它并没有说的那么复杂，不像有些医家说的啊，什么结胸证，什么痞证，类痞证，甚至还有悬饮啊，都一一拿到这里来解读啊，其实没那么复杂，它就是一个大黄黄连泻心汤重证啊，形成心下硬满与这个承气汤的腹部硬满，疼痛拒按做鉴别而已，如果从这个角度来看的话，就这个意思啊，仲景可能讲的就这个意思。
所以我们的开篇是说：心下硬满邪壅胃，无形邪结不可攻，利遂不止气衰死，气伤自复尚可愈。意思就是说心下硬满，无形邪热壅滞于胃。这种情况呢，不能用攻法，如果攻了之后呢，拉肚子不停，那很有可能气衰而死亡，如果说这个人正气比较强，你用的攻下法啊，结果他自己呢，气被伤了之后自己恢复了，那么这个时候呢，还可以痊愈，就这个意思。
所以第205条呢，从这个角度去分析的话，就是为了说这个邪热未有成实，还在胃脘部形成硬满，即便是严重到形成硬满，也不能用承气汤来攻下，因为它并不是在腹部形成硬满。腹部形成硬满，疼痛，拒按，那就是燥热成实，那可以用承气汤攻下。只是心下硬满，哪怕是邪热壅胃的重证，也不能用承气汤的攻下，只需要泄热即可，就这么个意思。
那么我相信这种解读呢，可能是仲景本义啊。为什么我会认为这种解读是仲景本义呢？因为下一条第206条：阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热，色黄者，小便不利也。第206条呢，讲的是一个人得了阳明病，他的热在哪里呢？在颜面，在面部啊，热在面部，不能用攻法啊，不可攻之。攻了之后呢，可能会出现黄疸，就这个意思。那么他的意思就这么简单，因此第205条也不可能那么复杂，第205条说的就是这个热在心下结成硬满，就是一个大黄黄连泻心汤的一个重证啊。
205条说这个热在心下硬满，206条说这个热在阳明经脉，出现在面部，就这么简单，所以是阳明病的热，一个是在胃部形成硬满，一个是在面部经脉经络啊，都不可攻。这是指阳明病热壅结在不同的地方，不能用攻法的两条条文，第205条、第206条。
再加我们上节课讲的第204条，第204条是指这个热壅在表啊，因为外感病嘛，伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之，是指这个热在表，我们得先解表再攻里。伤寒呕多，虽有阳明症，不可攻之，那也得解表啊。所以第204条、205条、206条三条讲的都是阳明病不可攻。那么这三条的不可攻是从热在不同的地方，204条说的是有表证啊，热在表的情况下要先解表；第205条是热在胃脘部的时候，即使是有心下硬满也不能攻；第206条讲的是热在阳明经脉，充斥于整个面部，导致面部是红的，整个面部红彤了，这个地方不能攻。
因此，我们把这三条一起来看的话，第205条仲景的本意就应该是胃脘部有邪热充斥导致硬满，就是一个大黄黄连泻心汤的一个重证，就这么简单。如果把它搞复杂了的话，那么它将会与204条、206条不相匹配啊。那么这三条条文在一起，它们肯定是为了表达能够相衔接的意识。那么我既然是这么讲的，是统筹规划，从全局上讲的，就联系第204条、206条条文得出这里的心下硬满，就是指狭义上的胃脘部有邪热壅滞啊，大黄黄连泻心汤重证啊，不能用攻法。
那么至于有些医家解读这些条文，抠字眼，抠什么字眼呢？抠心下硬满这几个字，于是乎就把什么呢？把什么甘草泻心汤、生姜泻心汤、旋覆代赭汤、桂枝人参汤、大柴胡汤、大陷胸汤、十枣汤，全部拿来对比。然后说明其他泻心汤啊，陷胸汤啊，十枣汤啊，这些东西，这些不能用攻法。也就是说，说难听点，我个人认为叫扯远了，他没有搞清仲景的本意，把它扯远了。
那么有的人或许要问了，在临床当中，有没有可能碰到第205条条文所说的情况呢？
以我小二十年的临床经验来看，这种情况可能存在，但是不一定多见。为什么呢？阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。有谁能够吃一付大承气汤之后拉肚子一直拉到死为止啊？我想问一下。有人能够吃一付大承气汤之后拉肚子拉死的吗？有没有？有，很少见。但是，我可以告诉大家，我见过这样的。
打个比方啊，一个胰腺癌晚期，或者肠癌晚期，或者肝癌、胃癌、胆囊癌等等，这种人通过西医的放化疗啊，手术，已经只剩一口气。这个时候，当病人告诉医生说我这胃这个地方硬邦邦的，而且我还很怕热，但是那个人呢，脉象也跳的很快，只不过有气无力，这个时候，有的医生没有临床经验，或者临床经验不丰富的啊，可能会给他用攻下法，因为这个患者还伴随了便秘。
你想一下，一个被放化疗和手术折磨到只剩一口气，脉象芤数。脉象芤数，有点像洪数哦，芤，如按葱管，中空外实，数是跳的快。为什么跳的快呀？按照中医的说法叫气阴两伤，气也虚，阴也伤，因此它会跳的快，而扣脉是伤津亡血。所以他看起来好像洪脉一样啊，那么他的胃部呢，又硬满，因为他有肿瘤啊，而且呢，由于病人吃不了什么东西，大便好多天不解。哎，有可能会让人误以为他是阳明腑实证，用泻法，用承气汤泻也不是不可能。
这种人，这种患者本身就已经快死了，这个时候你如果把它误诊为阳明腑实证，一付承气汤下地，真有可能会利遂不止者死。
那么如果你不用承气汤，那西医用什么呢？用打点滴，一天到晚，从早到晚打点滴，用凉性的东西到血液里面去。那么，这种凉性的东西到血液里面去，病人越打越拉，越打越拉，其实和承气汤攻下异曲同工，一样的道理。我曾经在北京就接诊过一位患者，肠癌转移，肝癌晚期啊，由于家里的人呢，对中医不了解，于是乎在北京的大医院找专家教授，干什么？输液、化疗结果呢，拉了十几天，天天拉，没几分钟就要上次厕所。最后他们认为西医应该治不了他们的，他们就找到了我，找我呢，在候诊的过程当中，他可能候了半个小时吧，半个小时之内上了上十次厕所。几分钟之内就要去一次厕所。轮到他的时候，他在候诊当中又排队嘛，轮到他的时候，是家属从厕所里把他扶出来的。实不相瞒，我每每看到第205条条，我就想到这个患者，什么叫利遂不止者死，他就是。我号脉，我看他已经脾胃之气将绝。然后安慰了一下病人，我就跟家属说，可能你们要回家准备后事，一周之内必死，三天之后病人就死了。
因为他的脉跳的飞快，而且还是芤脉。他的脉已经不能用数这个字了，应该用急。跳的很快，芤而急。这种脉象在一个癌症晚期啊，半个小时都要上十次厕所的患者身上出现了，实为大凶之兆。按照西医的说法就是什么？就是他气虚到了一定程度，亡精血亡到一定程度，他的心脏代偿性搏动，拼命的加快搏动啊，想给他身上供气血。其实供都供不过来了，他已经是个死证了，所以此人我断定他一周之内必死，果然，三天之后死亡。
如果没有治过极危重证的医生，一辈子都不可能体会到什么叫利遂不止者死，那么我就见过。刚才那个病案，历历在目，那是个女性患者啊。所以说，什么样的人可以一付大承气汤死，这样的人就可以。只不过他不是吃大承气汤死，而是拼命的输液，寒凉之物往血里拼命的循环。利遂不止，已经是别说我了，就是仲景华佗再世也是必死无疑。因为他的脾胃之气已经衰竭了，油尽灯枯之时，油灯里的最后那个亮点，最后那一道光，就是他脉象的芤而急。跳的飞快啊，心脏代偿性搏动。
这呢，就是我真实经历的病案啊，是为了形象的告诉大家什么叫利遂不止者死。这种人根本就不能用寒凉的药物，输液，怎么样啊？他应该益气养阴啊，健脾止泻，补肾固关。既要补肾，又要健脾，他光健脾是没有用了，因为到了这个地步，已经由太阴到少阴了啊，已经由脾及肾了。如果能固住，尚有一线生机。如果再强行输液，那只能提前结束病人的生命，所以此人如果不输液，或许不一样，越输拉的越多。让他在生命的最后一刻才想到中医，可是这个时候已经晚了，我用这一个病案来真实的告诉大家，利遂不止的死是真实存在的。
但是你一个身体强壮的普通人，或者说不是年老体弱，不是久病，不是八九十岁的老头儿或者老奶奶，你想用一付承气汤让他利遂不止者死，几乎不可能。如果老奶奶八九十岁，脾肾阳虚啊，这个时候你用承气汤一下去把她本就很虚弱的脾肾，很有可能会伤及其脾肾，导致利遂不止者死。这就是为什么老年人呐，有的人摔一跤就死了，有人得了个感冒就死了，很脆弱。他们怎么可能经得起一付大承气汤呢？所以这样的，所以为什么说老人要慎用这些药呢？那不是没有道理的。
好，我们这节课就讲到这里，我是张胜兵啊，如果大家觉得我的课讲的还可以，请到喜马拉雅关注张胜兵品伤寒啊。如果你想看到文字版的《张胜兵品伤寒》，可以到淘宝、京东、当当网等各大新华书店也可以买到《张胜兵品伤寒》。如果你想买到签名的张胜兵品伤寒呢。那你就要跟本群群主联系，我们应该还有几本。当然了，这个《伤寒论》呢，是我用稿费换的，我也送了不少给有缘人啊。嗯，如果说想得到签名书啊，是可以联系到我的助理啊，把地址留给他们，我签完名之后可以给您快递到家。
好，这节课就到这里，我们下节课不见不散。
