张胜兵品《伤寒》第183讲：阳明病（204条 · 阳明呕多禁下）
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张胜兵品《伤寒》
第183讲：阳明病（204条 · 阳明呕多禁下）
伤寒有表正邪争，胃气上出呕逆生，
虽有腑实先解表，治疗大法不可扔。
今天我们讲一条比较有争议的条文，第204条。我们先看这条条文的原文：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。
那么这个条文呢，由于它的字数很少，那么解读起来，就横看成岭侧成峰，远近高低各不同。1800多年来，各位医家对它的解读，可以说是仁者见仁，智者见智。当然我也不一定肯定的说是我讲的是对的，别人讲的是错的，我只是提出我的观点，我仍然会以以经解经的形式来抛出我的观点，证明我所说的，我所解读的，可能会更接近仲景本意。
好，那么这里有歧义的几个地方，导致很多医家的这个解读出现多种多样。首先，第一个词“伤寒”这两个字就出现了不同的解读。那么有的医家认为这里的伤寒是指广义的伤寒，包括了《伤寒论》里面所有的六经的疾病，都包括，这是一种解读。那么这种解读的人还居多，很多人认为这里的伤寒就是指广义的伤寒。所以呀，很多医家就把《伤寒论》里面与呕有关的所有的内容都拿出来排比、对比。说，伤寒，所有的六经里面有伤寒里面出现呕的，都拿出来。我个人认为，此乃严重违背仲景本意。
我认为这里的伤寒是指伤寒表证。为什么说我认为这里仅仅只是指伤寒表证呢？我先解读完之后再跟大家来对比分析一下。如果说这里的伤寒我们仅仅代指伤寒表证的话，那么这句话就很好解读。
好，我们看一下怎么翻译？伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。意思就是说，如果患者感受到了伤寒表证，也就是外感表证，出现了呕这种症状比较多。在这样的情况下，即使有非常明确的阳明腑实证，也不能用攻下法来进行治疗。
那么这里虽有阳明证的的“虽”是“即使”的意思，这个是没什么问题。这个“虽”是“即使”的意思。比方说：楚虽三户，亡秦必楚。即使楚国人只剩下三户人家，那么灭亡秦国的一定是我们楚国。楚虽三户，亡秦必楚。那么这个虽就是即使的意思。那么这句话呢，出自于《史记·项羽本纪》。大家都知道，《史记》是汉朝的时候的作品，而我们《伤寒论》也是汉朝的作品，因此它们在用词的习惯上是一致的。这个虽有阳明证，是即使他有阳明腑实证，也不能用攻下法，那么后面这个阳明证呢？肯定是阳明腑实证，为什么呢？因为如果他没有便秘，没有阳明腑实证，他凭什么要攻它呢？用攻下法呢？这里的攻之是指用攻下法。说白了，就是泻法，承气汤类的，大小承气汤，调胃承气汤之类的。
好，如果是这样的话，那么我们再整理一下这条条文。伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之，那么这里的伤寒是指外感表证，呕多是指呕吐比较多，这里的呕吐不一定吐出来了，肯定是有呕这个临床表现的，其实就是胃气上逆。虽有阳明证，这里的“虽”是“即使”。即使有阳明腑实证，这里的阳明证是阳明腑实证，即使有阳明腑实证，也就是说，即使有承气汤证。不可攻之，也不能用承气汤去攻下，就这个意思。
这里讲的是什么？是阳明病禁下的一条条文。包括我们后面的第205条，第206条，讲的都是阳明病禁下的条文。就是指阳明病禁止用攻下法治疗的几条条文，都在一起。那么我们这一条204，以及后面的205，206这三条条文，讲的都是这个。只不过我们第204条的这个阳明病禁用攻下法的这种情况是指有表证的情况下，而且是有表证，呕这种现象比较多的情况之下，即使具备阳明腑实证，也不能用攻下法治疗。
为什么呢？那是因为如果一个病人有伤寒表证，说白了就有太阳病。而呕呢，比较多。呕多是什么意思？就是说呕得多，次数多，或者程度大，对吧？那么这个意思呢，就是说他本来就有呕，只不过这个病人呕得多，针对于这种情况之下，虽有阳明证，不可攻之。从这个逻辑上讲就证明了什么？他本身就有呕。那我们看一下，他本身就有呕，伤寒表证是不是本身就有呕呢？好，我们看伤寒论第3条条文：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。你看这里有“呕逆”两个字，说明什么？说明太阳伤寒是有呕这种临床表现的。但是他并没有说呕多，是吧？好，我们再看第12条条文：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。很显然，这里是太阳中风，也出现了呕，而且是干呕。看到没有，是桂枝汤，而我们第3条条文其实是麻黄汤证，它有呕逆。它们都有呕，而无论你是太阳伤寒，还是太阳中风，它都属于表证，是太阳病，它都会有呕。那么我在之前的条文当中早就讲过，为什么太阳病会有呕这种现象？大家记不记得？这个呕其实是胃气上逆的表现，那么一个人感染了太阳病表证，为什么会有呕呢？无论他是伤寒还是中风，都会有呕。为什么会有呕啊？因为人体正气在抵抗外邪的过程当中，那么当邪气入侵人体，正气与之抵抗，这个时候我们胃里面的一部分胃气如果抵抗寒邪，就是胃阳，那么它就会什么？它就上出，出来干什么？帮助正气来抵抗邪气，因此，那么胃气在上出出来抵抗邪气的过程当中，胃气就会上逆。胃气上逆就表现出什么？呕。
那么用仲景的话来说，如果是伤寒，他用的呕逆，如果是中风，他用的是干呕，是吧？那么这种呕其实是正气在抵抗邪气的过程当中，从胃这里面借了一部分正气去抵抗邪气，而出现的胃气上逆的现象。
好，那么我们现在知道了，太阳表证它是会有呕这种现象的，但是第204条也就是本条条文，他说的什么？呕多。呕多证明什么？呕多证明了胃气出表去抗邪，出的比较多，或者说，这个人本身平时胃气就虚，现在抵抗外邪，那么他就更虚，所以他呕的现象或者次数就比一般的情况要多。是吧？好，那既然他比一般的情况要多，这个时候又于有表证，胃气呢，又出表抗邪，所以胃气更弱。这个时候，胃气这么弱的情况下，即使这个病人有阳明腑实证，也就是说，阳明腑实证是在肠，是吧？那么在肠道即使他有便秘，这个时候你也不能用攻下法。
为什么？因为当你用攻下法，第一，你会引邪入里，把外面的邪气引到里面来，加重里面的症状，这是第一。第二，用攻下法进一步伤胃气，因为他的胃气已解表去了，你还去趁他这一个大本营亏虚之际，你还去攻他，那岂不是雪上加霜吗？变生他证嘛，是不是？所以他就：不可攻之。
那什么情况下才能攻呢？那必须要先解表啊，就是把伤寒的表证，外感病的表证解决了，这个胃气得到恢复，那么出去支援抗击表邪的这一部分胃气，它就回来了，班师回朝，回到胃里面，那么胃气这个时候充足，表证解了，胃气回来，那么胃气充足，这个时候他又有阳明腑实证的话，就可以怎么样？用攻下法，所以表解则可攻之，就这么个意思。
我们回过头看看开篇诗：伤寒有表正邪争，伤寒如果有表证，正邪就相争于表；胃气上出呕逆生，那么胃里面的正气要出去，要帮助人体表面的正气的抗邪，这个时候就出现了呕逆；第三句，虽有腑实先解表，那么这个时候，即使这个病人具备阳明腑实证，也不能够攻，要先解表。这叫先表后里，这是仲景给我们的治疗大法，我们在太阳病里面早就讲过的。所以最后一句是：治疗大法不可扔。哎，你看多好。这是对第204条的高度总结。
好，这就是我对第204条条文的解读。那有的人说，那么这个伤寒呕多，这个伤寒为什么不能指广义的？指广义的，难道这句话就不通吗？的确。为什么呢？因为我还有其他的原文做支撑。比方说我们翻到《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》，我们看一下它的原文。它有几条这么多原文，其中有一条原文，它说：病人欲吐者，不可下之，意思就是说病人想要吐的，就不能用攻下法来治疗。
那么这里呢，是指病人的胃气上逆，应该因势利导。我们可以用吐法将邪气驱出体外，再来下，这叫其高者因而越之，如果它是由邪气引起的话。所以说我们每一条条文，它都有一个前提条件，这里的前提条件呢，是指有邪气在胃，欲吐者。如果说病人本有欲吐之势，而误用下法，这是与病势相逆，这会导致正虚邪陷，使邪不能去，反而使病势加剧。
好，接着呢，它有这么一条条文，它说：食已即吐者，大黄甘草汤主之。你看这个说的很清楚。他说，吃完食物马上就呕吐的，用大黄甘草汤来治疗。我们想一下，如果说第204条条文，伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。这个伤寒呕多的伤寒是指广义的伤寒，是什么都包括的话，那么请问：这条条文岂不是和《金匮要略》的“食已即吐者，大黄甘草汤主之”。自相矛盾吗？大家知道大黄甘草汤它就是一个攻下的药，是不是？那么一个攻下的药，它可以治疗食已即吐，是不是？这不是原文吗？也就是说，呕吐可以用攻下法，那《金匮要略》里面呕吐用攻下法，而且还方子都给了：大黄甘草汤。那为什么《伤寒论》里伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之呢？岂不是自相矛盾吗？因此，我们只有一种解读方法，就可以让它不自相矛盾，那就是什么？那就是第204条条文里面的伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。这里的伤寒是指外感病的表证，也就是我那种解决方法。否则第204条条文就会与《金匮要略》里面的大黄甘草汤证的原文怎么样？自相矛盾！
我们看看其他医家的解读。
成无己《注解伤寒论》：他说：呕者，热在上焦，未全入腹，故不可下。这种说法是站不住脚的。为什么呢？你看，我们《金匮要略》原文：食已即吐者大黄甘草汤主之。别人胃肠都有火，还有便秘，用大黄甘草汤攻下它，别人也出现了呕吐。别人怎么用的攻下法？所以说他的解读与《金匮要略》里面的大黄甘草汤矛盾。因此，解读不能令人信服。
我们再看《医宗金鉴》他说：伤寒三阳多有呕证，以其风寒之表未除，胸中阳气为寒所郁，故皆不可攻下也。其干呕而恶寒发热者，属太阳也。喜呕而寒热往来者，属少阳也。今虽只有恶寒不恶寒大便之阳明证，而呕多亦不可攻之，其气力在上而未免为实也。
没错，三阳都有多有呕证，我们说太阳伤寒，它呕逆用的是麻黄汤；太阳中风，它鼻鸣干呕，用的是桂枝汤；而少阳喜呕而寒热往来，用的是小柴胡汤。好了，现在我们有便秘，有阳明腑实证，就算你是有少阳证，也就是说呕、喜呕，有寒热，就算你有寒热往来，有少阳证，那也是一个少阳阳明合病呢，那也是可以用大柴胡汤的呀，是不是？大柴胡汤里面难道没有攻下的药吗？所以说你这样去解读也很牵强，是不是？
黄元御《伤寒悬解》：伤寒经腑欲迫，不能容受，是以作呕，呕缘土虚胃逆，虽有阳明里证，不可攻之也。说了等于没说，而且还越说越狭隘了，谁跟你说呕是土虚胃逆呀？不一定吧？那别人，《金匮要略》里面，食已即吐者，大黄甘草当主之，别人是土虚胃逆吗？别人刚好胃肠有热呢。所以说啊，这个黄元御的《伤寒悬解》，是我最瞧不起的伤寒解读之一。很多地方牵强附会，又不分情况，又不搞清楚。
我们看看胡希恕胡老。胡老这个人非常喜欢脚踏两只船，什么意思呢？就是当他解释不清楚的时候，他把别人有道理的都借一点，然后呢，总结成自己的。我个人认为刘渡舟刘老是最没有自己观点的《伤寒论》大家，基本上都是借用别人的。你看啊，他说，病是从伤寒来的，呕多多呕，也可以说喜呕，往往属于胃气不和，胃气上逆，呕是上逆偏于胃，而胃及肠。这个时候虽有阳明证，虽有阳明不大便，肚子疼，相似可下之证，不可攻之，不能用承气汤攻下，为什么？因为呕是胃气上逆，在胃而到肠，你攻下是泻下大肠，针对性不强。后世注家说呕多属于少阳之气不利，少阳病喜呕，所以虽然是阳明病，但见了少阳证，喜呕这个症状，怎么可以用阳明之法？总之，胃气逆也好，夹少阳证也好，胃气上逆，用泻下之法是不对的，这是阳明的禁下之证。阳明证见了呕多的，要禁用承气汤泻下。
你把别人的所有的情况总结了之后，当成自己的，那我反问你一句嘛，你说阳明证见了呕多的，都要禁用承气汤泻下。我还是用《金匮要略》这条条文来反驳你，食已即吐者，大黄甘草汤主之，请问他呕的多不多？多吧，吃了就吐嘛，吃了就呕吐嘛，这呕多吧？能不能用攻下法？能吧。他大黄甘草汤来治疗，这属不属于攻下法？属于吧，这还不是一样的泻大便？胃肠有实热而引起的呕吐，怎么不能用攻下法？是可以的。
所以，很多人学《伤寒论》，就看谁名气大，就学，胡希恕名气大，学胡希恕的。其实胡希恕是个文盲，很多东西呢，文言文他都没解释清楚。有的人说刘渡舟，《伤寒论》讲得好。其实呢，刘渡舟是脚踏两只船，只要别人说的有一点道理，他全部拿来这样一总结，所以很多人根本搞不明白，人云亦云。就跟皇帝的新装一样，那别人明明没有穿衣服，所有人都说他穿的漂亮，因为如果你不说他穿的漂亮，你就是不会欣赏。你为了证明自己，你懂《伤寒论》，你就歌颂胡希恕，歌颂刘渡舟，说他们多厉害，其实跟皇帝的新装有什么区别？如果学习一样东西，不能去真知灼见的去有真实的想法，真实的看法和通透的研究方法去体会，去学习，那么我们学习《伤寒论》干脆就是皇帝的新装？是不是？有意思吗？过瘾吗？你学了你会看病吗？你成了高手吗？还有的说什么黄元御，多么厉害，佩服黄元御，他根本就不知道黄元御在说什么，你黄元御本人都不知道自己在说什么，你怎么知道他在说什么？另外还有《医宗金鉴》，《医宗金鉴》是千古以来更改经典《伤寒论》更改得最多，越改越错的排名第一位。当然了，这个我刚才所说的这些人，他们并不是不厉害啊，我只是为了正一下大家的学风，就是你不要认为别人有名，别人是权威，你什么都认为他是对的，你得分析，得对比，你有自己的头脑啊，不然你的头脑去哪里啦？是不是？所以学习这种东西呀，我们是站在巨人的肩膀上，应该比巨人站得更高，是不是？所以我们千万不要皇帝的新装。他说什么就是什么，你得有自己的见解。
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