抗凝药物（个人总结）

抗凝药物（个人总结，有错请指出，若有侵权，删）

● 溶栓治疗药物

● 时间窗：起病48 h内，最长不应超过2周

● 适应症：

● 高危肺栓塞：推荐对没有溶栓禁忌证的高危急性肺栓塞患者进行系统性溶栓治疗

● 急性中高危PTE：建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，如抗凝治疗无改善或存在临床恶化表现，且无溶栓禁忌，建议给予补救性溶栓治疗

● 禁忌症：

● 绝对禁忌证

● 出血性卒中或不明原因卒中病史

● 6 个月内缺血性卒中

● 中枢神经系统肿瘤

● 3 周内重大创伤

● 手术或头部外伤

● 易出血体质

● 活动性出血

● 相对禁忌证

●  6个月内短暂性脑缺血发作

● 正在口服抗凝药物

● 妊娠期或产后 1 周内

● 不可压迫的深部穿刺部位出血

● 创伤性心肺复苏后

● 难 治 性 高 血 压（ 收 缩 压 >180 mmHg）

● 严重肝脏疾病

● 感染性心内膜炎

● 活动性消化道溃疡

● 指南推荐

● 尿激酶 20 000 U/kg 静脉滴注 2 h

● 快速给药：20 000 U/kg静脉滴注2 h【指南】

● 中心临床试验：总有效率为86.1%，且无大出血发生

●  rt‑PA（重组组织型纤溶酶原激活剂） 50~100 mg【体重<65 kg 的患者总剂量不超过1.5 mg/kg】【推荐50mg】

● 使用方法：50 mg静脉滴注2 h【0.6 mg/kg，持续15 min（最大剂量50 mg）】【指南】

● 低剂量 rt‑PA（50 mg）持续静脉滴注 2 h的疗效与剂量（100 mg）相当，但安全性更好，出血风险显著降低

● 瑞替普酶18 mg静脉推注超过2 min，30 min后重复上述剂量

● 使用方法：18 mg溶于生理盐水静脉推注>2 min，30 min后重复静脉推注9~18 mg【指南】

● 中危急性肺栓塞患者溶栓治疗的短期疗效确切，安全性良好

● 其它方案

● 链激酶（溶栓速度较慢，缺乏特异性，可能导致全身纤溶亢进，易引起严重出血。）【不推荐】

● 快速给药：150万U静脉滴注2 h

● 25万U静脉滴注，给药时间30 min，继以10万U/h维持12~24 h

● 尿激酶12h方案

● 4 400 U/h静脉滴注量10 min，继以2200 U·kg-1·h-1维持12 h

● 替奈普酶（TNK‑PA）

● 根据体重调整，单次静脉注射：

● 体重<60 kg，剂量为30 mg

● 体重60~<70 kg，剂量为35 mg

● 体重70~<80 kg，剂量为40 mg

● 体重80~<90 kg，剂量为45 mg

● 体重≥90 kg，剂量为50 mg（最大剂量）

● 启动抗凝方案时机

● 溶栓治疗结束后，应每 2~4 小时测定 1 次活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastintime，APTT），当APTT降低到正常值的2倍时，则开始规范的抗凝治疗。

● 抗凝药物

● 胃肠外抗凝药物

● UFH（普通肝素）

● UFH 首选静脉给药，先给予 2 000~5 000 U 或按 80 U/kg 静注，继之以 18 U·kg-1·h-1持续静脉泵入。在开始治疗后的每 4~6 小时监测APTT，根据 APTT 调整肝素剂量，使 APTT在24 h之内达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。

● 拮抗剂：鱼精蛋白

● 用量与最后 1 次肝素使用量相当（1 mg 硫酸鱼精蛋白可中和 100 单位肝素）。

● 每次不超过 5 mL（50 mg）

● 缓慢静注。一般以每分钟 0.5 mL 的速度静注，在 10 分钟内注入量以不超过 50 mg 为度。

●  2 小时内（即本品作用有效持续时间内）不宜超过 100 mg。

● 推荐情况

● 严重肾功能损害（肌酐清除率<30 ml/min）、重度肥胖的患者，推荐应用UFH

● 对于确诊急性高危PTE患者，推荐初始抗凝治疗药物首选UFH

● 推荐对高危急性肺栓塞患者尽早启动抗凝治疗，首选静脉泵入普通肝素，以便后续快速调整治疗方案

● 对于急性高危 PTE 及部分有恶化风险的中高危 PTE患者，首选 UFH 进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗

● UFH 可能会引起肝素诱导的血小板减少症（HIT）。

● 建议在应用 UFH 的第 5~14 d 内（或直至停用 UFH），至少每隔 2~3 天行血小板计数检测。如果血小板计数下降>基础值的50%或下降到100×109/L以下，应停用 UFH，并改用非肝素类抗凝药，如阿加曲班或比伐卢定。

● LMWH（低分子肝素）【大出血和血小板减少症风险低于普通肝素】

● 依诺肝素：100 U/kg每次，1次/12 h，皮下注射

● 那屈肝素：86 U/kg每次，1次/12 h，皮下注射

● 达肝素：100 U/kg 每次，1 次/12 h 或 200 U/kg 每次，1 次/d，皮下注射

● 肾功要求：

● 禁用：严重肾功能不全患者（肌酐清除率<15 ml/min）禁用。

● 对于严重肾功能不全者（肌酐清除率<30 ml/min）慎用，若应用则需减量，并尽可能监测血浆抗Ⅹa 因子活性。

● 注意事项

● 当低分子肝素疗程大于 7 d 时，需注意监测血小板计数。

● 宜监测血浆抗Ⅹa因子活性并调整剂量。抗Ⅹa因子活性在注射 LMWH后4 h达高峰

● 推荐情况

● 对于确诊的中危及低危急性PTE患者，初始抗凝治疗推荐选用 LMWH、磺达肝癸钠、UFH 或者负荷量的利伐沙班或阿哌沙班。

● 磺达肝癸钠

● 用法

● 体重<50 kg：5 mg/次，1次/d，皮下注射

● 体重50~100 kg：7.5 mg/次，1次/d，皮下注射

● 体重>100 kg：10 mg/次，1次/d，皮下注射

● 作用机制：为间接Ⅹa因子抑制剂，通过与抗凝血酶特异性结合，介导对Ⅹa因子的抑制作用。

● 肾功能要求：

● 中度肾功能不全患者（肌 酐 清 除 率 30~50 ml/min）需减半剂量

● 严重肾功能不全患者（肌酐清除率<30 ml/min）禁用

● 推荐情况

● 适用于HIT患者的抗凝治疗

● 对于确诊的中危及低危急性PTE患者，初始抗凝治疗推荐选用 LMWH、磺达肝癸钠、UFH 或者负荷量的利伐沙班或阿哌沙班。

● 阿加曲班

● 推荐用法：为 2 μg·kg-1·min-1，静脉泵入，同时需监测 APTT，确保其维持在基线值的1.5~3.0倍之间

● 机制：精氨酸衍生小分子肽，属于直接凝血酶抑制剂。它通过与凝血酶的活性部位结合发挥抗凝作用

● 肝功能要求：该药物主要经肝脏代谢，药物清除受肝功能影响。

● 推荐情况：适用于血小板减少症或疑似血小板减少症患者

● 比伐卢定

● 推荐用法：

● 肌酐清除率>60 ml/min，起始剂量为0.15~0.2 mg·kg-1·h-1，根据APTT调整用量，APTT维持在1.5~2.5倍基线值，

● 肌酐清除率在30~60 ml/min与 <30 ml/min 时 ，建 议 起 始 剂 量 分 别 为 0.1 及0.05 mg·kg-1·h-1。

● 机制：为一种直接凝血酶抑制剂，其有效抗凝成分为水蛭素衍生物片段，通过直接并特异性抑制凝血酶活性而发挥抗凝作用，作用短暂（半衰期 25~30 min）而可逆

● 推荐情况：应用于 HIT 或怀疑 HIT的患者。

● 口服抗凝药物

● VKAs（抗生素K拮抗剂）

● 代表药物：华法林

● 机制：其主要通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧基化发挥强效抗凝作用（对已合成的凝血因子无效，必须等其消耗结束才会有效）

● 用法：连续服药 3~7 d后达稳定抗凝效果，初始剂量可为 2.5~3.0 mg，需与胃肠外抗凝药物重叠使用至 少 4~5 d，调 节 国 际 标 准 化 比 值（INR）目标值为 2.0~3.0，连续 2 d 达标后停用胃肠外抗凝。INR达标之后可以每1~2周检测 1 次 INR，推荐 INR 维持在 2.0~3.0（目标值为2.5），稳定后可每4~12周检测1次INR

● 对于老年、女性、肝肾功能障碍、慢性心力衰竭患者，或HAS‑BLED评分为出血高风险患者，初始剂量可从 1.25~1.5 mg 开始。

● INR 检测：

● 4.5~10，无出血征象，应将药物减量，不建议常规应用维生素 K；

● INR>10，无出血征象，除将药物暂停使用外，可以应用维生素K

● 不良反应：一旦发生出血事件，应立即停用华法林，并根据出血的严重程度，给予维生素K治疗，5~10 mg/次，建议静脉应用。

● 拮抗剂：维生素K、凝血酶原复合物浓缩物或新鲜冰冻血浆均可起到快速逆转抗凝的作用

● 推荐：

● 急性PTE伴有严重肾功能不全或抗磷脂综合征患者

● 相对矛盾推荐【安全选择：与胃肠外抗凝药物至少重叠 5 d】

● 若选择华法林用于急性肺栓塞的抗凝治疗，推荐在胃肠外抗凝治疗开始后 24 h 内重叠使用华法林，并调整 INR 至 2.0~3.0，INR 达标后即可停用胃肠外抗凝药物【2025急性肺栓塞指南】

● 对于确诊的急性 PTE，如果选择华法林长期抗凝，推荐与胃肠外抗凝药物至少重叠 5 d，根据INR 调整华法林剂量，INR 目标值为 2.0~3.0，连续2次INR达标后停用胃肠外抗凝【2025中国肺血栓栓塞指南】

● 对于抗磷脂综合征合并急性PTE患者，推荐初始治疗后桥接华法林进行抗凝治疗 ，优 于DOACs抗凝治疗。

● 不推荐：常规药物基因组检测来指导华法林的剂量调节

● DOACs

● 推荐：

● 优先选择 DOACs 用于急性肺栓塞的口服抗凝治疗

● 对于急性非高危 PTE 患者，如果选择口服抗凝药物治疗，首选 DOACs，优于华法林。

● 可用于有 HIT 病史的患者

● 注意事项：

● 胃肠道或泌尿道手术或恶性肿瘤患者应慎用。

● 直接Ⅹa因子抑制剂【DOACs在疗效上不劣于低分子肝素桥接华法林的标准治疗，且大出血发生率更低或无差异】

● 优点：固定剂量给药、无需常规监测、与食物及药物相互作用少、疗效确切且安全性更高

● 拮抗或抑制药物：特异性抑制剂安得塞奈；可考虑使用：凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆

● 利伐沙班（rivaroxaban）

● 不需联合胃肠外抗凝药物，使用初期需给予负荷剂量

● 用法用量：

● 常规剂量：15 mg 2次/d×3周，后改为20 mg 1次/d

● 减量剂量：15 mg 1次/d

● 中重度肾功能不全（肌酐清除率30~50 ml/min）

● 禁用：CrCl<30 ml/min者禁用

● 艾多沙班（edoxaban）

● 预处理：需先给予胃肠外抗凝药物至少 5 d

● 用法用量:

● 常规：60mg 1次/d

● 减量剂量：30 mg 1次/d

● 符合下列1项者：

● 1.体重≤60 kg

● 2.中重度肾功能不全（肌酐清除率15~50 ml/min）

● 3.正在服用环孢素、决奈达隆、红霉素或酮康唑

● 对于年龄≥80岁，合并至少1项以下因素者：

● 1.出血史（颅内、眼内、消化道）

● 2.体重≤45 kg

● 3.需要长期应用NSAIDs或抗血小板药物

● 禁用：CrCl<15 ml/min

● 阿哌沙班（apixaban）

● 不需联合胃肠外抗凝药物，使用初期需给予负荷剂量

● 用法用量：

● 常规剂量：10 mg 2次/d×7 d，后改为5 mg，2次/d

● 减量剂量：2.5 mg 2次/d

● 符合下列3项中2项者：

● 1.年龄≥80岁

● 2.体重≤60 kg

● 3.血肌酐≥133 mmol/L

● 禁用：CrCl<25 ml/min者禁用

● 直接凝血酶抑制剂

● 达比加群酯（dabigatran）

● 拮抗或抑制药物：拮抗剂依达赛珠单抗；可考虑使用：凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆

● 用法用量：

● 常规剂量：150 mg 2次/d

● 减量剂量：110 mg 2次/d

● 符合下列1项者：

● 1.年龄≥80岁

● 2. 正在服用维拉帕米

● 3.中度肾功能不全（肌酐清除率30~50 ml/min）

● 存在高出血风险者，推荐110 mg/次，2次/d

● 禁用：CrCl<30 ml/min者禁用

● 抗凝疗程

● 常规疗程：急性 PTE 抗凝治疗疗程至少 3 个月

● 评估是否推荐延展期抗凝治疗【3月以后的疗程】

● 延长：

● 对于 VTE 风险因素持续存在的急性 PTE 患者，建议在 3 个月抗凝治疗后，延长抗凝治疗时间。

● 对于弱风险因素相关急性 PTE，在 3 个月抗凝治疗后，即使风险因素去除，如果出血风险较低，建议延长抗凝治疗时间。

● 对于未发现明确风险因素的 PTE（特发性PTE），治疗3个月后，如果仍未发现确切风险因素，同时出血风险较低，建议延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝

● 对于无诱因复发性PTE患者，建议长期抗凝治疗。

● 推荐对抗磷脂综合征患者使用维生素K拮抗剂进行长期抗凝治疗

● 推荐对遗传性易栓症患者进行长期抗凝治疗

● 停止用药

● 对于强风险因素相关急性 PTE，在 3 个月抗凝治疗后，如风险因素去除，且无发展成 CTEPD风险，建议停用抗凝治疗

● 延展期药物选择

● 在延长抗凝治疗期间 ，抗凝药物首选DOACs，选择低强度抗凝方案

● 特殊人群

● 妊娠期

● D-二聚体指标意义

● D‑二聚体阴性可排除急性肺栓塞

● D-二聚体【2019年急性血栓性疾病抗栓治疗共识】

● 非孕<0.5 mg/L,

● 孕期( ≤13 周)≤0.64mg/L,

● 中孕期(14~27 周)<2.3mg/L

● 晚孕期(≥28 周)3.14 mg/L

● 溶栓药物选择

● 尿激酶属于妊娠期的B类药物,在产科和血管外科综合评估适应证和医患沟通后,可以使用。【2019年急性血栓性疾病抗栓治疗共识】

● 鉴于出血风险高，胎儿死亡率可达 20%，妊娠合并PTE溶栓治疗应极其慎重，仅限于危及生命的高危 PTE 患者【多学科讨论】

● 可用抗凝药物

● 孕期：普通肝素和低分子肝素，首选低分子肝素（磺达肝癸钠可少量透过胎盘屏障，若肝素及低分子肝素过敏或存在HIT，可考虑）

● 产后哺乳：华法林（华法林极少分泌至乳汁，因而可在哺乳期使用）

● 推荐

● 妊娠期抗凝治疗首选皮下注射LMWH

● 普通肝素和低分子肝素均不通过胎盘屏障，不会增加胎儿出血和致畸风险，为首选药物

● LMWH应在硬膜外麻醉/剖宫产前12~24 h及阴道分娩前至少 6 h 停用，阴道分娩 6 h 或剖宫产12 h 后可重新启动。产后可用 LMWH 过渡至华法林，INR 达标后（2.0~3.0）后停用 LMWH，华法林单药维持，总疗程不少于3个月

● 对于妊娠合并 PTE，产后需要哺乳者建议使用华法林抗凝治疗。

● 妊娠期高危急性肺栓塞患者可考虑溶栓治疗

● 应考虑肺 V/Q 显像或 CTPA（低辐射剂量方案）来排除妊娠期肺栓塞【图为2018肺栓塞指南】

● 推荐妊娠期或产后疑似急性肺栓塞患者使用“YEARS”模型排除诊断

● 推荐对有 DVT 病史和症状的妊娠期患者应用下肢静脉加压超声辅助肺栓塞诊断

● 不推荐

● 华法林（致畸、胎儿出血风险）及 DOACs（安全性不明）。

● DOACs 在妊娠期患者中的应用尚存争议

● 华法林孕期不可用

● 肿瘤

● 推荐内容

● 推荐肿瘤合并急性肺栓塞患者初始抗凝首选低分子肝素；如无胃肠道或泌尿生殖系统出血高风险，可首选阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班

● 活动期恶性肿瘤合并急性 PTE，推荐抗凝治疗至少3~6个月；若恶性肿瘤仍处于活动期，建议延长抗凝治疗时间

● 推荐对恶性肿瘤未治愈患者，如出血风险不高，延长抗凝时间甚至终身抗凝

● 急性肺栓塞和矛盾栓塞

● 推荐首选超声心动图，尤其是经食道超声心动图，筛查急性肺栓塞中合并矛盾栓塞的患者是否存在心内缺损

● 警惕肺栓塞后右心压力升高导致卵圆孔再开放

● 血小板减少

● HIT诊断明确或疑诊：对于HIT所致血小板减少者，建议停用UFH或LMWH，更换为阿加曲班或比伐卢定

● 当血小板恢复至 150×109个/L 以上时，可启用小剂量华法林。胃肠外非肝素类抗凝药与华法林重叠至少 5 d，直至达到目标INR。

● 在 HIT 急性期应用华法林可能加重血栓形成，导致肢体坏疽和皮肤坏死，因此不推荐在急性期（血小板计数<150×109个/L）应用华法林抗凝治疗。

● 非HIT：

● 血小板计数高于 50×10⁹/L，建议应用治疗剂量抗凝

● 血小板计数为（25~50）×10 ⁹/L 时建议采用半量或预防剂量的LMWH；

● 血小板计数<25×10⁹/L，建议暂停抗凝治疗。

● 中心静脉置管相关性DVT的治疗【2018中国血栓性疾病防治】

● (1)若中心静脉导管仍通畅且有必要使用的，可不必拔除导管。

● (2)若中心静脉导管已拔除,建议抗凝疗程为3个月,无论是肿瘤患者 还是非肿瘤患者。

● (3)若中心静脉导管尚未拔出,即使抗凝已经3个月,建议继续抗凝,直到导管拔除

● 外科介入

● CDT【经导管溶栓、超声辅助溶栓及经导管机械取栓】

● 推荐

● 在抗凝治疗期间，一旦患者出现血流动力学不稳定，推荐立即启动补救性溶栓治疗，或可考虑外科肺动脉血栓清除术和CDT

● 对存在溶栓禁忌证或溶栓治疗失败的高危急性肺栓塞患者，可考虑采取CDT

● 不推荐

● CDT 不推荐作为中低危和低危急性肺栓塞患者的常规治疗手段

● 外科肺动脉血栓清除术

● 推荐

● 对存在溶栓禁忌证或溶栓治疗失败的高危急性肺栓塞患者，在具备相应的外科专业技术和条件下 ，可 以 考 虑 实 施 外 科 肺 动 脉 血 栓 清 除 术

● 在抗凝治疗期间，一旦患者出现血流动力学不稳定，推荐立即启动补救性溶栓治疗，或可考虑外科肺动脉血栓清除术和CDT

● 下腔静脉滤器

● 适应症

● （1）急性肺栓塞患者存在抗凝绝对禁忌证；

● （2）充分抗凝治疗后肺栓塞仍复发。

● 指南推荐

● 对于存在抗凝治疗绝对禁忌证的急性肺栓塞患者，可考虑置入下腔静脉滤器

● 对于充分抗凝治疗后肺栓塞复发的患者，可考虑置入下腔静脉滤器

● 不推荐

● 不推荐对肺栓塞患者常规置入下腔静脉滤器

● 预防性抗凝

● 机械性

● 间歇充气加压泵（IPC）、分级 加 压 弹 力 袜（GCS）和 足 底 静 脉 加 压 泵（VFP）等。

● 不推荐情况

● （1）充血性心力衰竭、肺水肿；

● （2）下肢局部情况异常，如皮炎、感染、坏疽、近期接受皮肤移植手术等；

● （3）新发的 DVT、血栓性静脉炎；

● （4）下肢动脉严重动脉硬化或其他缺血性动脉病、下肢严重畸形等；

● （5）严重的下肢水肿慎用

● 药物性预防

● 胃肠外抗凝药物

● 【2025中国肺血栓栓塞指南】对于严重肾功能不全［估算的肾小球滤过率（eGFR）为 15~30 ml·min -·（1 1.73 m²）-1 ］，优先选择调整剂量的LMWH；

● 【2025中国肺血栓栓塞指南】对于终末期肾病［eGFR<15 ml·min -1·（1.73 m²）-1 ］，推荐UFH 5 000 U，每日2次，皮下注射。

● 推荐内容

● 对于外科术后低出血风险患者，建议在术后12~24 h之间开始抗凝预防【2025中国肺血栓栓塞指南】

● 对于外科术后低出血风险患者，如果存在极高 VTE 风险，建议在术后 6~12 h 之间开始抗凝药物预防。【2025中国肺血栓栓塞指南】

● 如果存在VTE预防指征，但有出血风险或抗凝药物禁忌，推荐使用机械预防（如 IPC或 GCS）【2025中国肺血栓栓塞指南】

● 【2018年肺血栓栓塞指南】VTE 高风险的内科住院患者:(1)不存在高出血风险,推荐应用药物预防;(2)存在高出血风险,推荐应用机械预防

● 【2018年肺血栓栓塞指南】活动期恶性肿瘤患者,如无其他 VTE 风险:(1)单纯接受化疗,不推荐常规预防;(2)留置中心静脉导管,不推荐常规预防

● 【2018年肺血栓栓塞指南】多数 VTE 高风险的内科住院患者,建议药物或机械预防7~14 d