麻醉期间如何控制性降压

  所谓控制性降压是指采用相关药物与技术，有计划、有目的地将手术病人的平均动脉压降低，至于降至何种程度与持续多长时间则应根据实际情况来决定。控制性降压的主要目的是为了减少手术部位的渗、出血，提供和改善手术操作条件，减少异体血的输入。近年来关于输入异体血易感染相关传染性疾病及血液保护的观念已被普遍接受，使得控制性降压技术的应用比过去备受重视。

临床上控制性降压通常将全身状况正常的手术病人收缩压降低到80~95mmHg或者使其平均动脉血压降低至50~65mmHg左右。如何降低血压虽对循环系统有一定抑制，但在所限定的时间内一般不至于使机体体重重要器官（心、脑、肾、肝）出现缺血、缺氧性损害，终止降低血压后其血压可迅速恢复至正常范围，而且不产生相关并发症及不良后果。

控制性降压技术的应用

一、生理性调节

利用体位的改变、机械通气的血流动力学效应、心率和体循环血容量的变化等生理性方法，配合使用血管扩张药物，以使控制性降压更为合理，而这些简单而有效的生理性调节方法有助于减少单纯依靠降压药物可能引起的负面影响。

①将手术部位的位置高于心脏水平，使流入操作部位血管床的灌注压降低、血流量减少；

②通过改变病人的呼吸通气情况以影响静脉回流，如机械控制通气时PaCO2的降低可引起循环血中儿茶酚胺浓度减少；

③降低温度，如应用冷生理盐水静脉输入可使微循环血管收缩，以减少创面渗、出血。

 二、药理性作用

许多麻醉药和血管活性药都能成功地用于控制性降低血压。

（一）全身麻醉

无论是静脉复合全麻，或是静-吸复合全麻，均是多种药物相互组合应用，如静脉或吸入全麻药、麻醉性镇痛药与肌肉松弛药三类搭配，上述药物组合本身即对循环系统具有抑制作用，因此可降低血压。此外，吸入性全麻药异氟烷一般不引起心排血量的下降，但能以剂量依赖性降压，通常临床上还可将异氟烷单独用于控制性降低血压。

（二）硬膜外隙神经阻滞

硬膜外隙神经阻滞可使阻滞平面内的血管扩张，从而产生一定程度的血压下降。腹部以上平面的硬膜外隙神经阻滞，尤其平面较高者，可使交感神经阻滞，引起腹腔血管扩张，回心血量减少而使平均动脉压有所下降。应用硬膜外腔神经阻滞技术与血管扩张药物结合，则可用于控制性降压，适宜于腹部以下及盆腔手术，以减少失血量。

（三）血管扩张药

直接作用于血管扩张的药物，如硝普纳、硝酸甘油等。

1、硝普钠-为强效、速效血管扩张药，对阻力血管（小动脉）与容量血管（静脉）均有直接松弛作用，故能降低血压。静脉滴注1~2分钟血压则下降，停止滴入其降压作用消失。降压时需要调整剂量与速度，使血压至所需水平即可。应用该药过程中可产生耐药性，可能与降压后血中儿茶酚胺水平升高有关。但降压时期间可伴有反射性心率增快。

硝普钠大剂量、长时间应用可使其代谢产生的氰化物蓄积、其浓度与硝普钠的用量呈正相关，氰化物与细胞色素氧化酶结合，则干扰细胞电子传递，引致组织缺氧，称氰化物中毒，严重者危及生命。如果出现恶心、呕吐、肌肉痉挛或抽搐，血压不易恢复正常等症状，应立即停药，给予纯氧吸入，并使用50%硫代硫酸钠25ml或维生素B12进行治疗。

2、硝酸甘油-能直接松弛各种平滑肌，尤以血管平滑肌主，故扩张容量血管作用突出，静脉血管扩张后则使回心血量降低，心排血量减少、动脉压下降。该药虽不产生毒性产物，但降压效果个体差异较大，对部分病人效果不理想，控制降压效果较硝普钠差，通常稀释后静滴或微量泵泵入。

3、三磷腺苷（ATP)是人体内一种生理代谢物质，主要为机体提供能量。腺苷是其代谢产物，ATP的降压作用也是通过腺苷来实现。腺苷降压作用较ATP强，目前临床上多主张直接应用腺苷来替代ATP。

4、其他药物的应用-如前列腺素E1、尼卡地平、尼莫地平、共司洛尔等，都可用于控制性降压，尤其搭配应用可起到互补作用。