慢性肾炎透析患者死亡的反思
病例信息
一、基本信息
郑某，女，56岁
透析龄7年
原发病：慢性肾炎
体型：肥胖（BMI 38.05kg/m2）
既往史：高血压病、2型糖尿病
透析方式：4次/周（HD+HDF+HP）
每次脱水量3000-4000ml左右
2024.9.18 心脏彩超：
射血分数：51.8%
左房室增大。
左室壁增厚。
三尖瓣轻度反流。
左室收缩功能正常低限。
左室舒张功能减退。
心包积液。（心包腔见无回声区，前后径10.2mm）
肺部CT检查情况：
1.左肺、右肺中叶多发炎性病变，建议治疗后复查。
2.右肺下叶前基底段结节灶，较前相仿，建议定期复查。
3.心包大量积液，较前增多。
4.右乳结节影，建议必要时进一步检查。
5.双侧肾上腺增粗，增生可能。
6.双肾萎缩。
7.双肾多发囊肿可能。
8.双肾周筋膜模糊，炎性改变？请结合临床。
9.腹壁皮下水肿。
入住 ICU，死亡过程：
病例讨论
死亡原因分析：
1.透析相关性心包炎、心包填塞；
2.大量心包积液压迫心脏，心包穿刺大量快速引流导致心腔压力骤降，引发急性心衰、心源性休克。
（一）知识点: 关于心包穿刺引流的一些相关要点：首次引流量
一般首次抽液量不宜超过100 - 200ml。因为短期大量抽取心包积液可能导致回心血量突然增加，心脏负荷过重，从而引发急性肺水肿、心力衰竭等并发症。同时，快速大量抽液还可能使心包腔内压力骤降，引起心脏摆动，增加心脏损伤的风险。
后引流量及速度： 后续每次引流量可根据患者具体情况适当增加，但通常也不超过500ml。引流速度要缓慢，以每小时50 - 100ml左右为宜，避免快速引流对心脏产生不良影响。如果积液量较多，需多次穿刺抽液，以逐渐缓解心脏压塞症状，同时密切观察患者反应，确保患者安全。
（二）知识点: 关于透析相关性心包炎：约3%~4%透析患者死于心包炎所致心包填塞、心律失常和心力衰竭。
一、尿毒症性心包炎
指尿毒症患者透析前,或尚未开始正规透析所发生的心包炎，随透析治疗而迅速缓解。目前，随着适时透析概念的推广,发生率已明显降低。一旦确诊,提示病程进展至终末期需维持透析。
二、透析相关性心包炎：指维持透析后发生的心包炎,也称“透析后心包炎”。
(一)病因 反复细菌性或病毒性感染,高分解代谢,甲状旁腺功能亢进,高尿酸血症,营养不良等。部分直接诱发本病,但多数因透析不充分而间接诱发本病。
(二)诊断 典型表现心前区疼痛伴体检闻及心包摩擦音。少数患者表现透析中频繁发生低血压,或临床无症状伴心脏超声检出大量心包积液。（羟乙基淀粉预充、透析中维持）
(三)治疗 少量无症状性心包积液,无需特殊处理。有症状者定期超声心动图监测积液量变化。强化透析,强化脱水,维持均衡的营养状态。重在预防心包填塞。心包填塞演变快速,缺乏前驱症状,超声心动图可漏诊,死亡率高。部分患者可无奇脉,透析中发生原因不明的低血压可能提示心包填塞。需正确判断,及时引流,以免延误。
回顾患者疾病进展：
后期透析患者管理的改进：保证充分透析
保证一周3-4次透析治疗（包括HD、HDF、HP）
积极纠正透析中急性并发症，保证每次透析时长
控制相关质控指标达标，减少透析远期并发症
2.大检查项目(如心脏彩超、肺部CT等)，至少保证每年一次，如有相关症状，随时复查
3.加强医务人员对透析近、远期并发症的认识，及时准确判断和干预
4.加强患者宣教，医患配合共同管理
5.加强医院科室之间的交流，共同管理慢性病患者的各系统并发症
