每日毅讯｜JAMA子刊：冠脉CTA基础上的心血管预防效果
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长期以来，基于心血管危险因素建立的心血管风险评分系统一直是心血管一级预防的主要抓手。医生会根据患者的心血管风险程度推荐心血管生活方式的改善或者药物的干预，从而预防心血管疾病的发生。然而，心血管一级预防干预的效果往往有限，一般的RCT研究往往需要一年以上的干预才能在随访中发现显著性的疗效，主要原因是患者依从性差，难以坚持。近期，JAMA Cardiology杂志发表了一项SCOT-HEART 2研究，探讨了一种基于冠状动脉CTA的心血管预防干预的疗效。
本研究是SCOT-HEART 2随机临床试验的一项巢式子研究，开展时间为2020年9月至2024年8月，受试者接受了心血管风险评分或冠状动脉CT血管造影。在苏格兰的初级保健机构进行了筛查。纳入分析的是40至70岁的无症状个体，他们没有已知的心血管疾病，但至少有一个心血管风险因素。研究数据于2024年8月至9月进行了分析。所有参与者都接受了生活方式建议，如果10年心血管风险大于或等于10%，则额外推荐中等强度的他汀类药物治疗；如果在CT血管造影中发现冠状动脉粥样硬化，则推荐联合抗血小板治疗和至少中等强度的他汀类药物治疗。主要复合结果是在6个月时对国家健康和护理卓越研究所（NICE）关于饮食、体重指数、吸烟和体育锻炼的建议的遵从性。
研究结果显示：在2020年9月至2024年1月期间，共纳入了400名参与者（中位年龄[四分位间距]为62岁[56-65岁]；198名女性[49.5%]；中位10年心血管风险[四分位间距]为14%[9%-19%]），其中195名被随机分配至心血管风险评分，205名被分配至冠状动脉CT血管造影。在6个月时，接受CT血管造影的参与者更有可能达到主要复合终点（17%[194名中的33人]对比6%[177名中的10人]；比值比，3.42；95%置信区间，1.63-6.94；P<0.001）。与心血管风险评分相比，接受CT血管造影后推荐预防性治疗的参与者更少（51%[205名中的105人]对比75%[195名中的147人]；P<0.001），但接受建议的比例更高（77%[105名中的81人]对比46%[147名中的68人]；P<0.001）。这导致两组在降脂治疗的使用上相似（44%[205名中的90人]对比35%[195名中的69人]；比值比，1.43；95%置信区间，0.96-2.15；P=0.08），但在随机分配至CT血管造影的参与者中，抗血小板治疗的使用更多（40%[205名中的83人]对比0.5%[195名中的1人]；P<0.001）。随机分配至冠状动脉CT血管造影的参与者在危险因素和10年心血管风险方面有小幅度的改善，这主要是由CT确定的冠状动脉粥样硬化患者驱动的。
「毅讯点评」
本研究通过对SCOT-HEART 2研究的最新分析发现，与传统的心血管风险评估基础上的生活方式干预相比，基于冠脉CTA结果的心血管预防干预带来了更少的患者被推荐进行心血管预防干预。但另一方面，被推荐干预治疗的患者往往接受度更高，执行力更高，降脂药物和抗血小板药物的使用率也更高，这主要是发生在冠脉CTA发现了冠脉斑块的患者中。本研究结果提示，与轻描淡写地告知患者：你存在心血管高风险相比，亲眼目睹自己的冠脉血管上存在斑块的“震慑”效果要大得多。换而言之，更多的患者愿意在亲眼看到自己的血管损伤的基础上开采更积极的心血管预防措施。本研究结果与笔者近年来在北上海队列研究基础上提出的“心血管1.5级预防”理念不谋而合。全面的心血管器官损害评估能让人们“眼见为实”见到自己的心血管高风险状态，并有更大的意愿去采取更积极的干预手段。由于这样的预防手段介于未病状态的一级预防和疾病后状态的二级预防之间，因此被称为“心血管1.5级预防”。
