第三单元淋巴瘤 第五单元 血细胞数量的改变
【考纲要求】
淋巴瘤的基本病理分类、临床分期、临床表现、治疗原则和常用化疗方案。
一、基本病理分类
分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。
二、临床分期
Ⅰ期：病变仅限于一个淋巴结区（Ⅰ）或单个结外器官局限受累（ⅠE）。
Ⅱ期：病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区（Ⅱ），或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区（ⅡE）。
Ⅲ期：横膈上下均有淋巴结病变（Ⅲ），可伴脾累及（ⅢS），结外器官局限受累（ⅢE），或脾与局限性结外器官受累（ⅢSE）。
Ⅳ期：一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大，如肝或骨髓受累，即使局限性也属Ⅳ期。
各期按全身症状有无分为A、B两组。无症状者为A，有症状者为B。
三、临床表现
（一）霍奇金淋巴瘤
多见于青年，儿童少见。首见症状常是无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结肿大（占60%～80%），左多于右，其次为腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动，也可相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉，并可有相应组织器官的压迫症状。
另有一些HL患者以原因不明的持续或周期性发热为主要起病症状。患者一般年龄稍大，男性较多，病变较为弥漫，常已有腹膜后淋巴结累及，特别是女性。 全身瘙痒可为HL的唯一全身症状。
脾大者并不常见约10%，脾受累多为血源播放。肝实质受侵引起肿大和肝区压痛，少数有黄疸。带状疱疹好发于HL，约占5%～16%。
（二）非霍奇金淋巴瘤
无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首发表现。
咽淋巴环病变通常占恶性淋巴瘤的10%～15%， 发生部位最多在软腭、扁桃体，其次为鼻腔及鼻窦，临床有吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结大。NHL较HL更有结外侵犯倾向。
四、淋巴瘤诊断
① 无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大，约占60%～80%。②饮酒后引起淋巴结疼痛是HL所特有的。③30%～40%的HL患者首发症状为不明原因的持续发热，约1/6病人表现为周期性发热（Pel-Ebstein热）。④另有部分患者首发症状为局部或全身的顽固性瘙痒，多为年轻女性。
原发结外淋巴组织多见于非霍奇金淋巴瘤。结外累及以胃肠道、骨髓及中枢神经系统为多见。胃肠道累及以小肠为多，尤其是回肠，其次为胃，临床表现为腹痛、腹泻和腹块，甚至引起肠梗阻。骨髓累及者，骨髓涂片中霍奇金病可找到Reed-Sternberg细胞（R-S细胞），非霍奇金淋巴瘤可找到淋巴肉瘤细胞，晚期亦可并发淋巴细胞白血病。此外，肝脏浸润、脾肿大、肺浸润、胸腔积液、骨骼损害、皮肤浸润也不少见。
五、鉴别诊断
1.慢性淋巴结炎：多有明显的感染灶，且常为局灶性淋巴结肿大，有疼痛及压痛，一般不超过2～3cm，抗感染治疗后可缩小。临床上易误诊为恶性淋巴瘤的是有些儿童反复扁桃体炎发作。
2.巨大淋巴结增生：为一种原因不明的淋巴结肿大，主要侵犯胸腔，以纵隔最多，也可侵犯肺门与肺内。其他受侵的部位有颈部、腹膜后、盆腔、腋窝以及软组织。患者常以肿块为其体征，位于胸腔者可出现压迫症状，但常偶被发现。
六、辅助检查
1.外周血：早期患者血象多正常，继发自身免疫性溶血或肿瘤累及骨髓可发生 贫血、血小板减少及出血。约9%～16%的患者可出现白血病转化，常见于弥漫型小淋巴细胞性淋巴瘤、滤泡型淋巴瘤、淋巴母细胞性淋巴瘤及弥漫型大细胞淋巴瘤等。
2.生化检查：可有血沉、血清 乳酸脱氢酶、β2-微球蛋白及碱性磷酸酶升高，单克隆或多克隆免疫球蛋白升高，以上改变常可作为肿瘤负荷及病情检测指标。
3.免疫学表型检测：单克隆抗体免疫表型检查可识别淋巴瘤细胞的细胞谱系及分化水平，用于诊断及分型常用的单克隆抗体标记物包括CD45（ 白细胞共同抗原）用于鉴定其白细胞来源；CD19、CD20、CD22、CD45RA、CD5、CD10、CD23、免疫球蛋白轻链κ及γ等用于鉴定B淋巴细胞表型；CD2、CD3、CD5、CD7、CD45RO、CD4、CD8等鉴定T淋巴细胞表型；CD30和CD56分别用于识别间变性大细胞淋巴瘤及NK细胞淋巴瘤，CD34及TdT常见于淋巴母细胞淋巴瘤表型。
4.遗传学：90%的 非霍奇金淋巴瘤存在非随机性染色体核型异常，常见为染色体易位、部分缺失和扩增等。
5.病理检查：恶性淋巴瘤一般说来应由病理检查证实，由于在显微镜下不但要观察细胞的形态，而且需要观察整个淋巴结的结构和间质细胞反应，所以 最好取完整的淋巴结送检，尽可能地不要取部分淋巴结。
6.X线检查。
7.CT、MRI、B超检查：对发现纵隔腹膜后及其他隐匿部位的病变有很大帮助。
七、治疗原则和常用化疗方案
（一）霍奇金淋巴瘤
霍奇金淋巴瘤可用高能射线治疗，HL的I A及ⅡA。用扩大淋巴结照射法。
扩大照射除被累及的淋巴结及肿瘤组织外，尚需包括附近可能侵及的淋巴结构，如病变在膈上采用斗篷式，照射部位包括两侧从乳突端至锁骨上下、腋下、肺门、纵隔的淋巴结。要保护肱骨头、喉部及肺部免受照射。膈下倒“Y”字照射包括从膈下淋巴结到腹主动脉旁、盆腔及腹股沟淋巴结，同时照射脾区。
如HL有B组症状、纵隔大肿块、属淋巴细胞消减型，分期Ⅲ～Ⅳ者，均应以化疗为主，必要时再局部放疗。 化疗采用MOPP方案，MOPP方案耐药者，可采用ABVD方案，也可用MOPP与ABVD交替治疗，MOPP主要副作用是对生育功能的影响及引起继发性肿瘤的可能。ABVD方案对生育功能影响小，不引起继发性肿瘤，而且ABVD方案疗效与MOPP方案相同。
目前治疗HL的策略是化疗为主的放化疗综合治疗。
（二）非霍奇金淋巴瘤
非霍奇金淋巴瘤疗效决定于病理组织类型，而临床分期的重要性不如HL。
1.低度恶性组：Ⅰ及Ⅱ期放疗后可无复发，Ⅲ和Ⅳ期放疗和化疗都未能痊愈。主张尽可能推迟化学治疗，定期密切观察。如有全身症状可单独给予苯丁酸氮芥或环磷酰胺。如病情有进展或发生并发症者， 可给COP或CHOP方案治疗。
2.中、高度恶性组：根据NHL跳跃性播散并有较多结外侵犯的特点，治疗策略应以化疗为主。中、高度恶性淋巴瘤患者即使临床分期在Ⅰ～Ⅱ期也应化疗，仅在必要时补充局部照射。 CHOP方案为中、高度恶性NHL的标准治疗方案。新方案中加入中等剂量甲氨蝶呤，目的是防治中枢神经系统淋巴瘤。
高度恶性组的淋巴母细胞型及Burkitt淋巴瘤进展较快，如不积极治疗，几周或几个月内即死亡，强烈的化疗方案予以治疗，或许有效。
3.骨髓移植：55岁以下，重要脏器功能正常的患者，如属中、高度恶性或缓解期短，难治易复发的淋巴瘤，可考虑全淋巴结放疗及大剂量联合化疗，结合异基因或自身骨髓移植，以期取得较长期缓解和无病存活期。
淋巴瘤最有诊断意义的临床表现是
A.肝脾肿大
B.长期周期性发热
C.盗汗、体重减轻
D.无痛性淋巴结肿大
E.局限性淋巴结肿大并有粘连
『正确答案』D
男，14岁，颈淋巴结肿大2周，活检示淋巴结结构破坏，可见里-斯细胞。可诊断为
A.传染性单核细胞增多症
B.淋巴结反应性增生
C.霍奇金病
D.非霍奇金淋巴瘤
E.淋巴结结核
『正确答案』C
『答案解析』活检发现里-斯细胞为霍奇金病的特点。
【考纲要求】
1.中性粒细胞减少和缺乏的诊断标准、病因。
2.中性粒细胞增多的发病机制分类、病因。
3.嗜酸性粒细胞增多的诊断标准、病因。
4.淋巴细胞增多的诊断标准、病因。
5.红细胞增多的诊断标准、分类和病因。
6.血小板增多的诊断标准、病因。
【考点纵览】
1.中性粒细胞减少和缺乏的诊断标准。
2.中性粒细胞增多的病因。反应性中性粒细胞增多以急性感染或炎症多见。
3.嗜酸性粒细胞增多的病因。
4.红细胞增多的诊断标准：成年男性RBC >6.0×1012/L，Hb＞170g/L；成年女性RBC>5.5×1012/L，Hb>160g/L。临床上分为相对增多和绝对增多。
5.原发型血小板增多见于骨髓增生性疾病。
第一节 中性粒细胞减少和缺乏
一、诊断标准
（一）白细胞减少症
外周血白细胞总数低于参考值低限（成人为4.0×10 9／L）称白细胞减少症。
（二）中性粒细胞减少症
外周血中性粒细胞绝对值低于1.5X10 9／L，称中性粒细胞减少症。
（三）中性粒细胞 缺乏症
外周血中性粒细胞绝对值低于O.5×10 9／L，称中性粒细胞缺乏症。
二、原因
（一）感染
1.细菌感染 革兰阴性杆菌感染，如伤寒、副伤寒、布氏杆菌病；粟粒性结核；严重败血症等。
2.病毒感染 流感、病毒性肝炎、水痘-带状疱疹、风疹、巨细胞等病毒感染。
3.原虫感染 疟疾及黑热病等。
（二）血液系统疾病
1.某些贫血 如再生障碍性贫血、严重缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。
2.非白血性白血病。
3.恶性组织细胞病。
4.骨髓转移癌。
（三）物理、化学因素损伤
1.物理因素 X线、γ射线及放射性核素。
2.化学因素 苯、铅、汞等及化学药物：如氯霉素、磺胺类药、抗肿瘤药、抗糖尿病药及抗甲状腺药物等。
（四）单核-巨噬细胞系统功能亢进
各种原因引起的脾脏肿大及功能亢进，如门脉性肝硬化、淋巴瘤、Gaucher病、Nie-mann-Pick病等。
（五）自身免疫性疾病
如系统性红斑狼疮等，产生自身抗体导致白细胞减少。
经典例题
粒细胞缺乏症
A外周血白细胞（1.5～4.0） ×10 9/L
B外周血白细胞 <2.0 ×109/L
C中性粒细胞绝对值 <0.5 ×109/L
D中性粒细胞绝对值 <3.0 ×109/L
E外周血白细胞数（2.5～4.5） ×10 9/L
『正确答案』C
第二节 中性粒细胞增多
一、发病机制分类
1.生理性增多。 2.病理性增多。
二、病因
（一）生理性增多
1.外周血中性粒细胞一天内存在着变化，下午比早晨高。
2.妊娠后期及分娩时。
3.剧烈运动或劳动后。
4.饱餐或淋浴后。
5.高温或严寒。
（二）病理性增多
1.急性感染或炎症 细菌、病毒、立克次体、螺旋体、寄生虫等感染均可见中性粒细胞增多。
2.严重的组织损伤、坏死和大量的血细胞破坏 严重外伤，较大手术后，大面积烧伤，急性心肌梗死及严重的血管内溶血后12～36h，中性粒细胞可增多。
3.急性大出血 在急性大出血后1～2h内，刺激骨髓贮存池释放粒细胞，导致中性粒细胞数量明显增多。
4.急性中毒 代谢紊乱所致的代谢性酸中毒，如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症；急性化学药物中毒，如急性铅、汞及安眠药中毒；生物性中毒如昆虫毒、蛇毒、毒蕈中毒等。
5.白血病、骨髓增生性疾病、恶性肿瘤。
第三节 嗜酸性粒细胞增多
一、诊断标准
外周血嗜酸性粒细胞绝对值超过0.5×10 9／L称为嗜酸性粒细胞增多症。
二、病因
（一）过敏性疾病
如 支气管哮喘、药物过敏、荨麻疹、食物过敏、血管神经性水肿、血清病等。
（二）寄生虫病 （三）皮肤病 （四）血液病 （五）某些恶性肿瘤
（六）某些传染病 （七）其他
第四节 淋巴细胞增多
一、诊断标准
外周血淋巴细胞绝对值超过4.0×10 9／L称为淋巴细胞增多症。
二、病因
1.感染性疾病 主要为病毒感染，如麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、病毒性肝炎及柯萨奇病毒、腺病毒、巨细胞病毒等感染，也可见于百日咳杆菌、结核杆菌、梅毒螺旋体、弓形虫等感染。
2.肿瘤性疾病 急性和慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤等。
3.急性传染病的恢复期。
4.移植排斥反应。
第五节 红细胞增多
一、诊断标准
单位容积血液中红细胞数和血红蛋白量超过参考值的高限。一般成年男性红细胞 >6.0×1012／L，血红蛋白>170g／L；成年女性红细胞>5.5×1012／L，血红蛋白>160g,／L，即认为增多。
二、分类和病因
（一）相对性增多
因血浆容量减少，使红细胞容量相对增加。见于严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲状腺功能亢进危象、糖尿病酮症酸中毒等。
（二）绝对性增多
1.继发性红细胞增多症
（1）促红细胞生成素代偿性增加 因血氧饱和度减低所引起，红细胞增多的程度与缺氧程度成正比。
1）生理性增加 见于胎儿及新生儿、高原地区居民。
2）病理性增加 见于严重的慢性心、肺疾患如阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、发绀型先天性心脏病、以及携氧能力低的异常血红蛋白病等。
（2）红细胞生成素非代偿性增加 与某些肿瘤或肾脏疾患有关，如肾癌、肝细胞癌、卵巢癌、肾胚胎瘤、肾上腺皮质腺瘤、子宫肌瘤以及肾盂积水、多囊肾等。
2. 真性红细胞增多症 是一种原因未明的红细胞增多为主的骨髓增殖性疾病。目前认为是多能干细胞受累所致。其特点为红细胞持续性显著增多，可高达（7～10）×1012/L，血红蛋白达180～240g／L，全身血容量也增加，白细胞及血小板也不同程度增加。
经典例题
外周血反映骨髓幼红细胞增生程度的最可靠指标是
A.血红蛋白及红细胞计数 B.网织红细胞百分率 C.网织红细胞绝对值
D.出现有核红细胞 E.红细胞内出现Howell-Jolly小体
『正确答案』C
第六节 血小板增多
一、诊断标准
外周血血小板数超过 400×109／L称为血小板增多。
二、病因
（一）原发性增多
见于骨髓增殖性疾病，如真性红细胞增多症及原发性血小板增多症、骨髓纤维化早期、慢性粒细胞白血病等。
（二）反应性增多
见于急性感染、急性溶血、某些癌症患者等。
