第二单元 白血病；第四单元 出血性疾病
第二单元 白血病
【考纲要求】
1.急性白血病的FAB分类、临床表现、血象和骨髓象特征、细胞化学染色在分型中的意义、治疗原则、常用化疗方案、中枢神经系统白血病防治方法、骨髓移植指征。
2.慢性粒细胞白血病典型病例的临床特点、Ph染色体和分子生物学标记、临床分期、与类白血病的鉴别要点、治疗方法。
3.骨髓增生异常综合征（MDS）的定义、FAB分型、血象、骨髓象特征。
第一节 急性白血病
一、分型
急性白血病（AL）分为急性非淋巴细胞白血病（ANLL）和急性淋巴细胞白血病（ALL）。
急性非淋巴细胞白血病又分为以下8种类型：
M0（急性髓细胞白血病微分化型）、 M1（急性粒细胞白血病未分化型）、
M2（急性粒细胞白血病部分分化型）、
M3（急性早幼粒细胞白血病）、
M4（急性粒-单核细胞白血病）、
M5（急性单核细胞白血病）、
M6（红白血病）、 M7（急性巨核细胞白血病）。
急性淋巴细胞白血病又分为3型：L1型（原始和幼淋巴细胞以小细胞为主）、L2型（原始和幼淋巴细胞以大细胞为主）及L3型，即Burkitt型（原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞质嗜碱性，染色深）。
二、临床表现
起病急缓不一。
急者：高热、进行性贫血、显著的出血倾向或骨关节疼痛等。
缓者：乏力、虚弱、苍白、劳动后气短、皮肤紫癜、月经过多或拔牙后出血难止等。少数病例抽搐、牙龈肿胀、面神经麻痹、心包或胸腔积液为首发症状。
（一）贫血
往往是首起表现，呈进行性发展，常与出血不成比例。临床上可表现出一些贫血症状，如苍白、乏力、心悸、气促、水肿等。
（二）发热
半数患者以发热为早期临床表现，可有不同程度的发热和各种热型。继发感染是发热的最主要原因，感染可发生于各个部位，最为常见的有口腔炎、牙龈炎、咽峡炎。
（三）出血
约40%患者早期表现为轻重不等，部位不一的出血。以皮下、口腔、鼻腔为常见。女性则可表现为月经过多、经期延长等。视网膜出血可致视力障碍，耳内出血可致眩晕、耳鸣，如出现颅内出血、消化道或呼吸道大出血可严重威胁患者生命。
（四）器官和组织浸润的表现
1.肝、脾、淋巴结肿大 多为轻至中度，巨脾罕见。
2.骨骼和关节 胸骨下端局限性压痛，关节疼痛。
3.眼部 粒细胞肉瘤或称绿色瘤。
4.口腔和皮肤 M5和M4型可出现齿龈浸润，皮肤粒细胞肉瘤。
5.中枢神经系统白血病（CNS—L） 头痛、恶心、呕吐、颈项强直、抽搐。
三、血象和骨髓象特征
（一）血象
1.白细胞大多数患者增高，晚期更显著，也可正常或减低。原始和（或）幼稚细胞30%～90%。
2.正细胞贫血。
3.不同程度的血小板减少。
（二）骨髓象
1.增生Ⅰ或Ⅱ级，粒红比值↑。
2.某一系列的白血病原始和（早）幼细胞至少在30%以上。
3.白血病裂孔现象 细胞都停滞在原始和（早）幼细胞阶段，而较成熟中间型细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓（裂孔）现象。
4.正常幼红细胞和巨核细胞减少。
5.白血病细胞形态异常，Auer小体见于急粒、急单、急粒单，但不见于急淋。
四、细胞化学染色在分型中的意义
协助鉴别各类急性白血病（表2-7-2-1）。
五、治疗原则
（一）一般治疗 1.防治感染。2.纠正贫血。3.控制出血。4.防治高尿酸血症肾病。5.维持营养。
（二）化学治疗
1.目的 达到完全缓解延长生存期。
2.完全缓解标准
（1）白血病的症状和体征消失。
（2）血象 Hb≥100g／L（男）或90g／L（女及儿童）；中性粒细胞绝对值≥1.5×109／L；血小板≥100×109／L；外周血白细胞分类中无白血病细胞。
（3）骨髓象 原粒细胞+早幼粒细胞（原单核+幼单核或原淋巴+幼淋巴细胞）≤5%，红细胞及巨核细胞系列正常。
六、常用化疗方案
（一）诱导缓解治疗（标准方案）
1.急性非淋巴细胞白血病的治疗
（1）诱导缓解DA（3+7）方案 柔红霉素（DNR）+阿糖胞苷（Ara-C）。
（2）急性早幼粒细胞白血病（M3） ATRA或亚砷酸诱导缓解。
2.急性淋巴细胞白血病的治疗 长春新碱（VCR）和泼尼松（P）组成的VP方案是急淋诱导缓解的基本方案。VP加蒽环类药物（如柔红霉素、米托蒽醌等）组成的DVP方案，再加左旋门冬酰胺酶（L-ASP）即为DVLP方案，后者是推荐的ALL诱导方案。
（二）缓解后治疗
缓解后的强化巩固和维持治疗十分必要。一般骨髓达CR标准后2周开始，进行3个循环、9个疗程的序贯治疗，每疗程间隔2～3周，每疗程后行1次骨髓检查。M3也同样进行，但治疗间歇仍用ATRA。
复发是指完全缓解（CR）后在身体任何部位出现可检出的白血病细胞，多在CR后2年内发生，以骨髓复发最常见，髓外复发多见于中枢神经系统（CNS）和睾丸。
七、中枢神经系统白血病防治方法
（一）预防
CR后鞘内注射MTX每次l0mg，2次／周，共3周。
（二）CNS-L确诊后治疗
MTX每次10～15mg，2次/周，至脑脊液正常，再MTX每次5～10mg，1次／6～8周，化疗结束时停；也可用Ara-C 30～50mg／m2；或颅部放疗及脊髓放疗。
八、骨髓移植指征
有条件者，无论是AML，还是ALL，在CR后3～6月争取行自体外周血干／祖细胞移植（APBS／PCT），或异基因骨髓移植（Allo-BMT）。
第二节 慢性粒细胞白血病
一、典型病例的临床特点
起病缓慢，多无自觉症状。患者多于健康体检发现血象异常或发现 脾大而就诊。典型病例可有明显乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现，及由于脾大自觉左上腹坠胀或疼痛。
二、Ph染色体和分子生物学标志
显带分析为t（9；22）（q34；q11），形成 BCR-ABL融合基因。
三、临床分期
整个病程分为3期：CP，AP，BP／BC。 （慢性期、加速期、急变期）。
（一）慢性期
1.起病缓慢，乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现。
2.由于 脾大自觉左上腹坠胀或疼痛。
3.胸骨中下段压痛、脾大，肝也可肿大。
4.白细胞淤滞呼吸窘迫、脑出血、阴茎异常勃起。
5.病程约1～4年。
（二） 加速期
1.患者常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血。
2.脾持续或进行性肿大。
3.对原来有效的药物无效。
4.可维持几个月到数年。
（三）急变期
临床表现与急性白血病相似。
四、和类白血病鉴别要点
类白血病反应常继发于严重感染、恶性肿瘤，粒细胞胞质中有中毒颗粒和空泡，NAP反应强阳性，Ph染色体阴性
五、治疗方法
（一）白细胞淤滞症的紧急处理
①白细胞单采；②羟基脲，水化、碱化尿液。
（二）化学治疗
羟基脲、白消安、高三尖杉酯碱、砷剂。
（三）干扰素
适应于慢性期患者，INF-α300万～500万U／（m 2·d），皮下或肌注，疗程>6个月，可与化疗合用或在控制白细胞数后单用。
（四）伊马替尼
可使7%的CML慢性期患者BCR-ABL融合基因转阴。
（五）骨髓移植
异基因骨髓移植：适用于45岁以下，慢性期患者尽量争取在疗程第一年内进行。
第三节 骨髓增生异常综合征（MDS）
一、定义
MDS是一种造血干细胞克隆性疾病。骨髓出现病态性造血，外周血血细胞减少，患者主要表现为贫血，常伴有感染或（和）出血，部分患者最后发展成为急性白血病。
二、FAB分型和WH0分型
（一）FAB分型
难治性贫血（RA）；环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RAS）；难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）；难治性贫血伴原始细胞增多转变型（RAEB-T）；慢性粒-单核细胞白血病（CMML）。
（二）WH0分型
难治性贫血（RA）；环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RAS）；难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）；难治性细胞减少伴多系异常；5q-综合征；u MDS。
三、血象、骨髓象特征
1.血象常为全血细胞减少，亦可为一个系列或两个系列血细胞减少。
2.骨髓多增生活跃或明显活跃。
3.血象和骨髓象有病态造血表现。
四、诊断及鉴别诊断
1.诊断 主要根据患者的临床表现以贫血为主，常伴出血和感染，外周血出现一系、两系或全血细胞减少，骨髓存在一系或多系病态造血，结合骨髓活检、染色体及CFU-GM异常而诊断MDS。继发性MDS根据明确的用药史，及上述MDS的表现而诊断。MDS的诊断尚无“金标准”，是一个除外性诊断。
2.鉴别诊断
（1）再生障碍性贫血： AA无病态造血，骨髓小粒中主要为非造血细胞。MDS有病态造血，骨髓小粒中主要为造血细胞。
（2）巨幼细胞性贫血：血清叶酸和/或VB12降低。
五、治疗
1.支持治疗。
2.诱导分化治疗：全反式维A酸。
3.细胞因子：EPO，G-CSF，GM-CSF等。
4.化疗：RA及RAS者一般不用化疗，RAEB者可考虑化疗。
5.骨髓移植：异基因骨髓移植可能是目前唯一能使MDS长期缓解乃至治愈的治疗方法。
【考纲要求】
1.出血性疾病的定义、发病机制分类、诊断步骤、常用止血凝血障碍检查的临床意义。
2.过敏性紫癜的定义、常见原因、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗。
3.特发性血小板减少性紫癜（ITP）的定义、发病机制、诊断要点；继发性血小板减少症的鉴别要点、继发性血小板减少症急性型和慢性型的鉴别、治疗。
4.弥散性血管内凝血（DIC）的定义、病因、发病机制、临床表现、诊断要点、治疗原则、肝素应用指征。
第一节 概述
（一）定义 出血性疾病是止血功能障碍所引起的自发性出血或损伤后难以止血的一类疾病。
（二）分类 出血性疾病按发病机制分为以下三类：
1.血管壁功能异常
（1）遗传性：遗传性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜。
（2）获得性：过敏性紫癜、感染、化学物质、药物、维生素C缺乏、单纯性紫癜、机械性紫癜、老年性紫癜。
2.血小板异常
（1）血小板减少：①血小板生成减少：再生障碍性贫血、白血病、放射线损伤、巨幼细胞贫血、感染、药物等；②血小板破坏过多：特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜、血小板同种抗体破坏、系统性红斑狼疮、病毒感染等；③血小板消耗过多：血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血（DIC）。④血小板分布异常：如脾肿大等。
（2）血小板增多：①原发性：原发性血小板增多症；②继发性：继发于慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、脾切除后、急性大失血或溶血后、感染、创伤、缺铁性贫血、癌症等。
（3）血小板功能缺陷：①遗传性：血小板无力症、巨大血小板病、原发性血小板病，②继发性：继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症等。
3.凝血异常
（1）凝血因子缺陷：①遗传性：血友病及其他凝血因子缺乏症、血管性血友病等;②获得性：严重肝病、尿毒症、维生素K缺乏、DIC等。
（2）循环中抗凝物质增多：因子Ⅷ抗体、因子Ⅸ抗体、肝素样抗凝物质、抗凝药物治疗。
（3）纤维蛋白溶解亢进 原发性纤溶及DIC所致的继发性纤溶。
（三）诊断步骤 为了明确出血原因必须详细询问病史，进行全面体格检查，根据所获得的线索首先选用简单的筛选试验，对血管异常、血小板异常及凝血功能障碍进行初步归类，然后选择必要的特殊实验室检查予以确诊。
1.病史和体格检查 病史中特别要注意发病年龄、出血诱因、出血部位、伴随症状及家族史等。在全面体格检查的基础上，注意出血部位及特点。对于各种脏器出血，必须排除局部病变的可能性。
2.筛选试验 常用的有出血时间（Ivy法）、血小板计数、束臂试验、血块退缩试验、凝血时间（试管法）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）、一期法凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）等。
根据筛选试验结果，结合临床可将出血性疾病大致归为两类：出血时间延长、血小板数正常或减少，凝血象正常者，归类为血管壁功能异常和（或）血小板异常所致的出血性疾病；凝血时间、APTT、PT中一项或多项延长而其他结果正常者，归类为凝血异常所致的出血性疾病。
3.特殊试验
（1）血管壁功能异常的特殊试验：毛细血管镜和内镜镜查、病理学检查、VWF检测等。
（2）血小板异常的特殊试验：血小板形态、血小板功能（粘附、聚集、释放等）、血小板膜糖蛋白、血小板相关抗体检测等。
（3）凝血异常的特殊试验：凝血活酶生成试验及纠正试验、凝血酶原时间纠正试验、凝血酶时间甲苯胺蓝纠正试验、凝血因子含量及活性测定。
（四）常用止血凝血障碍检查的临床意义
1.束臂试验 正常人一般不超过10个出血点，为阴性。＞lO个出血点为阳性，可见于：①血小板减少；②血小板功能异常：如血小板无力症、服用抗血小板药物等；③血管壁功能异常：如坏血病、败血症、过敏性紫癜等血管性紫癜；④其他：血管性血友病等。但束臂试验阳性也可见于正常人，尤其是妇女，因而，其诊断价值有限。
2.出血时间（BT） Ivy法的参考值2～6min，＞7min为异常。
BT延长见于：①血小板明显减少；②血小板功能异常：如服用乙酰水杨酸、潘生丁等抗血小板药物；③血管性血友病；④血管壁功能异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症。
3.血小板计数 正常参考值（100～300）×10 9／L。血小板计数<100×109／L为血小板减少，见于因血小板生成障碍、破坏增多、消耗增多、分布异常所致的各种疾病。血小板＜50×109／L时，轻度损伤可有皮肤紫癜，手术后可出血，＜20×109／L时，可有自发性出血。血小板计数＞400×109／L为血小板增多，见于各种原发性和继发性血小板增多症。
4.血块退缩试验 在正常情况下，血液凝固后1／2～1小时血块开始回缩，于24小时回缩完全。
血块退缩不良见于：①血小板减少；②血小板功能异常；③凝血因子缺乏，如因子Ⅷ、纤维蛋白原、凝血酶原缺乏等；④纤溶亢进者，一度形成的血块又会重新溶解；⑤红细胞过多等也影响血块退缩。
5.凝血时间（CT） 试管法：正常参考值4～12min。
CT延长见于：①血友病、凝血酶原或纤维蛋白原明显缺乏；②抗凝物质增多和应用肝素等抗凝药物；③纤维蛋白溶解亢进。CT缩短见于各种高凝状态。
6.活化的部分凝血活酶时间（APTT） 正常参考值30～45s，与正常对照相差10s以上为异常。APTT为内源凝血系统的一项有价值的筛选试验。APTT延长见于：①遗传性凝血因子缺陷：如血友病甲、血友病乙和因子Ⅺ缺乏症；②慢性肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC等所致的多种凝血因子缺乏；③抗凝物质增多和应用肝素等抗凝药物，故APTT是肝素抗凝治疗的常用监测指标。APTT缩短见于各种高凝状态。
7.凝血酶原时间（PT ）正常参考值11～13s，与正常对照相差3s以上有临床意义。PT为外源凝血系统的一项有价值的筛选试验。
PT延长见于：①遗传性凝血因子缺陷：如因子Ⅱ、Ⅶ、X缺乏和纤维蛋白原缺乏症；②获得性凝血因子缺陷：如慢性肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC等；③抗凝物质增多和应用双香豆素等抗凝治疗，故PT是双香豆素抗凝治疗的常用监测指标。PT缩短见于各种高凝状态。
8.凝血酶时间（TT） 正常参考值为16～18s，较正常对照延长3s以上有临床意义.
常见于：①肝素或肝素样物质增多；②纤维蛋白原浓度明显降低和异常纤维蛋白原血症；③纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物（EDP）增多；④循环中抗凝血酶Ⅲ活性明显增高。
9.血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）是检测可溶性纤维蛋白单体的试验。正常人3P试验为阴性。3P试验阳性主要见于DIC，但损伤性静脉穿刺、非DIC引起的腹腔内大出血或肌肉血肿及血栓性疾病等亦可以出现3P试验阳性，而DIC晚期3P试验可出现阴性。
历年经典试题
凝血酶原时间（PT）正常见于
A.维生素K缺乏 B.慢性肝病肝功能失代偿 C.血友病D.口服双香豆素E.先天性V因子缺乏
『正确答案』C PT 正常仅见于Ⅷ因子缺乏症及正常人
第二节 过敏性紫癜
一、定义
一种常见的血管变态反应性疾病，机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤紫癜、粘膜及某些器官出血。可同时出现皮肤水肿、荨麻疹等其他过敏表现。
二、常见原因
（一）感染
细菌、病毒、寄生虫。
（二）食物
异体蛋白：海产品、鸡、牛奶等。
（三）药物
抗生素、解热镇痛剂、镇静剂等。
（四）物理因素
花粉、尘埃、菌苗或疫苗接种、虫咬、受凉及寒冷刺激等。
三、发病机制
1.速发型变态反应激发血管活性物质释放，引起血管通透性增加；
2.抗原-抗体复合物反应引起血管炎症和组织损伤，导致局部水肿和出血。
四、临床表现
（一） 单纯型（紫癜型）
为最常见的类型。主要表现为皮肤紫癜，局限于四肢，尤其是下肢与臀部，躯干极少受累及。紫癜成批反复发生、对称分布，可同时伴随皮肤水肿、荨麻疹。紫癜大小不等，初呈深红色，按之不退色，可融合成片形成淤斑。
（二） 腹型（Henoch型）
恶心、呕吐、腹泻、便血，腹痛最常见，常被因此而误诊为外科急腹症，幼儿可发生肠套叠。
（三）关节型（Schonlein型）
四肢大关节发生对称性、游走性、反复性的疼痛。数日而愈，不遗留关节畸形。
（四）肾型
血尿、蛋白尿及管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭等。
（五）混合型
皮肤紫癜合并上述两种以上临床表现。
五、诊断与鉴别诊断
1.感染史 1～3周前。
2.典型皮肤紫癜，可伴其他症状。
3.血小板计数、功能及凝血相关检查正常。
4.除外其他原因所致的血管炎及紫癜。
六、治疗
（一）消除致病因素
防治感染、清除局部病灶，驱除肠道寄生虫，避免可能致敏的食物及药物。
（二）一般治疗
1.抗组胺药 异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）、息斯敏。
2.改善血管通透性药物 维生素C、芦丁片。
（三）糖皮质激素
具有抑制抗原-抗体反应、减轻炎症渗出、改善血管通透性等作用。
（四）对症治疗
腹痛较重者可给予阿托品或山莨菪碱（654-2）口服或皮下注射。
（五）其他治疗
①免疫抑制剂；②抗凝疗法；③中医中药。
历年经典试题
女，16岁，近3天双下肢伸侧出现紫癜，分批出现两侧对称、颜色鲜红，伴腹痛及关节痛，血小板100×10 9／L，WBC 10×109／L，Hb 110 g／L，凝血时间正常，应首先考虑
A.特发性血小板减少性紫癜
B.过敏性紫癜
C.急性白血病
D.再生障碍性贫血
E.血友病
『正确答案』B
『答案解析』患者血小板计数正常，凝血时间正常，血管因素引起的可能性大，特征性皮疹伴腹痛及关节痛支持过敏性紫癜，故选B。
第三节 特发性血小板减少性紫癜（ITP）
一、定义
特发性血小板减少性紫癜是血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。
二、发病机制
病因至今未明。
本病以骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现为特征。
三、诊断要点
1.广泛出血累及皮肤粘膜及内脏。
2.多次检验血小板计数减少。
3.脾不大或轻度肿大。
4.骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。
5.泼尼松治疗有效。
四、与继发性血小板减少症的鉴别要点
需鉴别再生障碍性贫血、白血病、MDS、药物性免疫性血小板减少、SLE、脾功能亢进。
五、急性型和慢性型的鉴别
见表2-7-4-1。
表2-7-4-1 急性型和慢性型ITP的鉴别
六、治疗
（一）一般治疗
休息、止血。
出血明显者应卧床休息，禁服阿司匹林类抗血小板药。
（二）急性ITP
＞80%可自行恢复。严重者少量使用糖皮质激素，超过半年不愈者考虑作脾切除。
（三）慢性ITP
1.肾上腺皮质激素为首选
（1）剂量1mg/（kg·d）。
（2）用药时间 血小板正常后减量，维持3～6月后再停药。若停药后复发、可再重复用。
2.脾切除
（1）机制 减少血小板抗体生成；消除破坏血小板的场所。
（2） 指征 经皮质激素治疗6个月无效；皮质激素治疗有效，但易复发，或需大剂量维持；激素治疗有禁忌：消化道溃疡等，51Cr扫描脾区放射指数增高。
3.免疫抑制剂 适用于激素及切脾均无效者。
（1）机制 抑制细胞体液免疫，增加血小板生成。
（2）用药 长春新碱每周1～2mg，iv×4～6周。
（3）副作用 长春新碱可抑制血细胞、抑制骨髓造血。
（四）难治性ITP
上述治疗方法均无效。
1.丙种球蛋白静滴 通过抑制单核-巨噬细胞Fc受体，而抑制抗血小板抗体产生，并抑制抗体与血小板接触。
2.血浆置换 减少循环血中的抗体和免疫复合物，使血小板上升。
（五）急症的处理
血小板低于20×10 9／L者；出血严重、广泛者；疑有或已发生颅内出血者；近期将实施手术者。
1.血小板输注 成人10～20单位／次给予。
2.静脉注射丙种球蛋白 0.49／kg，4～5日为一个疗程。
3.血浆置换 3～5日内连续3次以上，每次置换3000ml血浆。
4.大剂量甲基泼尼松龙 1g／d，静脉注射， 3～5次为一个疗程。
历年经典试题
ITP做骨髓检查的主要目的是
A.证明有无巨核细胞增生
B.证明有无幼稚巨核细胞
C.证明有无血小板减少
D.排除引起血小板减少的其他疾病
E.上述均不是
『正确答案』D
第四节 弥散性血管内凝血（DIC）
一、定义
弥散性血管内凝血（DIC）是许多疾病发展过中的一种复杂的病理过程，是一组严重的出血性综合征。其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的 高凝状态，血小板聚集、纤维蛋白沉着，形成广泛的微血栓，继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。急性型病势凶险，如不及时治疗，可危及生命。
二、病因
诱发DIC的病因甚多， 其中以感染性疾病最多见，其次是恶性肿瘤，严重创伤及病理产科。
1.感染 以细菌感染最常见，尤其是革兰阴性细菌感染。病毒、立克次体、原虫、螺旋体及真菌感染等也可引起DIC。
2.恶性肿瘤 各种实体肿瘤（尤其是可产生粘蛋白者）及急性早幼粒细胞白血病等。
3.产科意外 如羊水栓塞、胎盘早期剥离、妊娠毒血症、死胎滞留、高渗盐水流产等。
4.手术及外伤 胃、肺、胰腺，前列腺、子宫、心脏、胆道等手术、大面积烧伤、挤压伤、骨折、毒蛇咬伤、脑组织外伤、肾移植排异反应等。
5.其他 急性溶血、急性坏死性胰腺炎、急性肝坏死、肝硬化、急性肾小管坏死、中暑、酸中毒、休克、窒息等。
三、发病机制
各种疾病促发DIC的机制不尽相同如肿瘤、创伤、病理产科等可释放类似组织因子的物质进入血循环。革兰阴性细菌内毒素可激活内源性凝血系统，除直接激活因子Ⅻ外，并可导致单核细胞及内皮细胞的组织因子活性表达，在这些细胞表面加速凝血反应。急性早幼粒细胞白血病大量白细胞溶酶体颗粒中释放促凝物质。DIC在大多数情况下往往是综合因素所致。DIC的发展过程可分为高凝血期、消耗性低凝血期和继发性纤溶亢进期。各期往往交叉进行。
四、临床表现
（一）出血
是DIC最突出的症状，往往是突然发生的广泛、自发性出血，仅少数隐匿出现而出血不明显。出血程度不一，常为皮肤粘膜出血。伤口及注射部位渗血可呈大片淤斑。严重者可有胃肠道、肺及泌尿道等内脏出血甚至颅内出血。分娩或产后流出的血液可完全不凝或凝成很小的凝块。
（二）栓塞
微循环有广泛血小板和（或）纤维蛋白血栓形成，导致受累器官缺血、缺氧、功能障碍，甚至组织坏死。栓塞症状依栓塞部位、程度、持续时间而定。内脏栓塞最常见于肺、脑、肝、肾和胃肠道等，引起相应器官有关的症状和体征，如肺栓塞可有胸痛、呼吸困难、发绀及咯血。脑栓塞引起头痛、偏瘫、瞳孔异常变化及意识障碍等。肾广泛栓塞可致肾功能损害出现腰痛、少尿、蛋白尿或无尿。胃肠道粘膜缺血、坏死可有呕血、黑便。皮肤栓塞可出现指、趾、鼻、颊及耳部发绀甚至灶性坏死。
（三）微循环障碍
主要见于急性型。由于血管闭塞，回心血量减少，心排出量降低，患者可在短期内出现低血压或休克。皮肤粘膜出现发绀，并有少尿、尿闭、呼吸及循环衰竭等症状。DIC患者发生休克后因组织缺氧、酸中毒、血液淤滞等又可加重DIC的发展，形成恶性循环，甚至导致不可逆性休克。
（四）微血管病性溶血
血管内凝血使微血管腔变窄，腔内的纤维蛋白条索可使红细胞在通过时引起机械损伤和碎裂，甚至溶血。溶血一般较轻，早期常不易察觉。大量溶血时可出现黄疸。此时红细胞大量破坏，游离出红细胞素，后者具促凝作用又可加重DIC。
五、诊断要点
（一）临床表现
1.存在易引起DIC的基础疾病。
2.有下列两项以上的临床表现
（1）多发性出血倾向。
（2）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。
（3）多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。
（4）抗凝治疗有效。
（二）实验室检查
诊断指标同时有下列3项以上异常者：
1.血小板低于100×10 9／L或进行性下降。
2.血浆纤维蛋白原含量 <1.5g／L或进行性下降。
3.D二聚体升高或阳性，或3P试验阳性或血浆FDP >20mg／L。
4.PT缩短或延长3秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。
六、治疗原则、肝素应用指征
（一）治疗原则
1.治疗基础疾病及消除诱因。
2.抗凝治疗。
3.补充血小板及凝血因子。
4.纤溶抑制药物。
（二）肝素应用指征
1. DIC早期（高凝期）。
2.血小板及凝血因子进行性下降，微血管栓塞表现明显的患者。
3.消耗性低凝期但病因短期不能去除者，在补充凝血因子情况下使用。
经典例题：
能同时启动内源和外源性凝血途径引起DIC的是
A.羊水栓塞 B.急性早幼粒细胞白血病 C.广泛创伤 D.大型手术 E.严重感染
『正确答案』E
