第212期 肺癌患者围术期的运动训练
李梦杰huxi 达人已点赞肺癌是全球范围内癌症死亡率最高的恶性肿瘤类型。其在男性癌症疾病负担中位居首位，在女性中亦居于第二。约90%的患者在确诊时已出现明显症状，如持续性咳嗽、呼吸困难、胸痛、咯血，以及体重下降、食欲减退、疲乏无力等全身表现。这些症状不仅显著降低患者的生活质量，还可能引发焦虑、抑郁等心理反应，进而影响治疗依从性与康复进程，形成“身体功能下降—活动减少—生活质量恶化”的恶性循环。
其次，其常见治疗手段包括手术切除、化疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗。这些治疗方法本身也有可能引发一系列不良反应，如疲劳、心肺功能受损、骨骼肌衰减、免疫功能异常等，影响患者生活质量以及长期生存率。
近年来，运动训练在肺癌管理中的作用愈发受到关注，逐步成为支持性治疗的重要组成部分。大量研究证实，运动干预在多个健康结局方面展现出良好的安全性、可行性与有效性，尤其适用于非小细胞肺癌（NSCLC）患者，尽管证据等级存在差异。以2020年1月的PubMed检索为例，自2010年以来，肺癌患者运动干预的临床试验数量达到38项，系统评价亦达20篇，远高于2000—2009年期间的6项试验与1篇系统评价（首项研究发表于2000年）（见图1）。这些研究成果为运动干预写入国际临床实践指南与专家共识提供了坚实的证据基础，标志着肺癌康复从经验主导走向循证医学支撑。
图1 肺癌患者运动干预的临床试验数量
·一、运动训练前的综合评估 ·
为了科学评估肺癌患者的运动耐受性，并制定安全且有效的运动方案，在进行运动训练前进行充分的评估。可参考2019年澳大利亚运动与运动科学关于癌症管理中的运动医学的意见进行干预前的全面评估（图2），评估流程包括以下几个方面。
图2 为肺癌患者制定个性化运动处方的流程建议
（引自2019，The Exercise and Sports Science Australia position statement: Exercise medicine in cancer management）
· 1.1 患者基本资料与病史采集·
包括患者个人及家族健康史（是否存在心肺疾病、代谢性疾病、肌肉骨骼系统疾病等共病）、癌症诊断信息（肿瘤分型、分期、病理类型）、治疗历史（既往、当前及计划中的治疗）、治疗相关毒副反应情况（急性、亚急性与迟发性）、既往体力活动水平与运动经验等。
· 1.2 健康问题识别与风险·
明确当前影响最大、最需干预的健康结局，如呼吸功能障碍、肌肉衰减、疲劳或心理障碍等，并评估其对死亡率与疾病进展的影响，以确定优先干预顺序。
· 1.3 运动能力与干预可行性评估·
结合心肺运动试验或者6分钟步行试验的结果，综合考量心理社会因素（焦虑、恐惧）、环境因素（交通、时间可及性）、患者偏好、自我效能感与行为促进因素等，判断干预的适配性。
图3 心肺运动试验
· 1.4 制定个体化运动处方 ·
所有运动目标应以患者为中心，具备可量化等特征，并结合患者治疗计划进行周期性调整。
· 1.5 重新评估并调整运动处方·
根据步骤1至4进行动态评估与个性化处方的持续优化。
· 二、术前运动训练 ·
目前的研究表明，在肺癌治疗路径的多个关键时间节点开展科学的运动干预，可有效提升运动耐受性、改善生活质量，并降低术后并发症的发生风险。这些时间节点主要包括术前阶段（即预康复期）、术后急性期（住院期间）以及术后长期康复期。
图4 肺癌患者进行运动训练的时机的建议
（引自2020，Physical activity for people with lung cancer）
对于可手术治疗的肺癌患者，术前阶段是开展运动训练干预的重要时机。此阶段的运动训练通常归类为“术前预康复（prehabilitation）”，其核心目标是通过在择术期（一般为2–4周）实施系统性的干预，提高患者的身体储备能力、优化术后恢复过程。术前预康复是一种多维干预形式，通常包括运动训练、营养支持及心理辅导等组成部分，其中运动干预作为核心内容，已在多项研究中被证实对术后结局产生显著益处。
图5预康复的患者手术前后功能的影响，引自2020，Enhanced Recovery After Thoracic Surgery
· 2.1 术前运动训练方案·
1）有氧训练
训练形式：快走、慢跑、踏车训练等；
强度：中高强度（60%–80% VO₂peak或最大心率的60%–75%）；
频率与时长：每周3–5次，每次30–60分钟；
目标：增强心肺耐力，改善氧摄取与运输能力。
图6 VR踏车训练
2）抗阻训练
训练肌群：优先大肌群，包括股四头肌、腘绳肌、背肌、胸肌等；
训练工具：哑铃、弹力带、自体重训练或健身器械；
强度：为1-RM（一次最大重复重量）的40%–60%；
次数与频率：每个肌群8–12次/组，2–3组/次，每周2–3次；
目标：提高肌力、肌耐力。
图7 术前抗阻训练
3）呼吸肌训练
方法：采用负荷阈值训练；；
吸气肌训练强度：MIP（最大吸气压）的10%–40%；
呼气肌训练强度：初始设定为4-20 cmH₂O；
时长与频率：每次15分钟，每日1–2次，持续2–4周；
目标：增强膈肌、腹肌、肋间肌等呼吸辅助肌的力量与耐力，改善肺通气功能。
图8 吸气肌训练
· 2.2 训练时间与个体化调整·
术前训练一般安排在择期手术前的1–4周，训练强度与疗程可根据患者基线心肺耐力、体力状态和术前等待时间灵活调整：
（1）高强度训练：推荐1–2周；
（2）中等强度训练：推荐2–4周；
一般不建议超过8周，以免影响手术计划或引起训练疲劳。
· 三、术后（住院期）运动干预 ·
术后即刻运动干预的核心目标为促进肺部排痰、改善循环、预防深静脉血栓形成（DVT）及肺部感染，同时帮助患者早期恢复自主功能以达成出院标准。该阶段干预重点在于鼓励患者尽早离床、逐步恢复行走能力。
目前的证据建议，患者应在术后24小时内开始活动，尽管该推荐的循证等级为“低”，但其临床重要性已获得多项实践经验支持。
图9 ERAS协会关于早期活动的建议（引自2022，Early mobilization in enhanced recovery after surgery pathways: current evidence and recent advancements）
· 3.1 术后运动方案·
早期活动临床路径常存在异质性，不同的研究中活动项目包括，如坐直，从床上转移到椅子上，从椅子上站起来，在床上或床上锻炼，在房间或走廊里行走等项目。因此在评估安全以及疼痛管理的基础上，可以尝试：
术后当天：床边活动，启动早期康复
术后1天：病房内短距离行走，促进循环与肺功能恢复
术后2–3天：延长行走距离，维持基本生活自理能力
术后4天及以后：恢复日常功能，过渡至适当强度训练阶段
图10 术后运动训练
· 总结 ·
肺癌患者的运动训练干预已成为肺癌综合治疗的重要组成部分，贯穿术前、术中、术后及放化疗等多个治疗阶段。科学合理的运动训练不仅有助于显著改善患者的心肺功能和整体体能状态，降低术后并发症风险，还能有效缓解治疗相关疲劳，提升生活质量与心理健康水平。实施过程中应依托多学科团队协作，基于个体化评估结果动态调整训练模式与强度，同时注重安全风险管理，以实现运动干预的最大临床获益。
· 参考文献 ·
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