典型de Winter现象
病例信息
【患者信息】：男性，46岁
【主诉】：突发胸痛3小时
【现病史及既往史】：患者3小时前无明显诱因下出现心前区持续性压榨样疼痛，伴胸闷、气促、恶心及大汗淋漓，无向它处放射，无呕吐，无黑朦晕厥，因疼痛剧烈，于当地医院行急诊心电图示：1.窦性心律，2.ST-T改变。既往史: 既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺病及脑血管病等病史。吸烟史20余年，约10支/天。否认酗酒及家族遗传病史。入院查体：体温36.5℃，脉搏84 次/min，呼吸20次/min，右上肢血压112/86 mmHg，左上肢血压116/88 mmHg。神志清，急性病容，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心率84 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未及心包摩擦音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
【检查】：急诊心电图
肌红蛋白（Myo）416.0 ng/ml（正常值0~90 ng/ml），肌酸激酶（CK）129 U/L（正常值26~174 U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB） 22 U/L（正常值0~24 U/L），心肌肌钙蛋白（cTnI）＜0.1 ng/ml（正常值0~0.3 ng/ml），N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）159.9 pg/ml（正常值0~300 pg/ml），D-二聚体（D-Dimer）0.19 mg/L（正常值0~0.5 mg/L）。胸部CT、血常规、肝肾功能、血糖、血脂及电解质未见明显异常。
【临床诊断】：急性冠脉综合征 KillipI级。
【治疗经过及结果】：向患者及家属交代病情，患者心电图为典型de Winter现象改变，是由于LAD完全或次全闭塞所致，须行急诊冠脉介入治疗，开通梗死血管，挽救存活心肌，但患者拒绝急诊手术，要求药物治疗。则立即给予阿司匹林肠溶片300 mg+替格瑞洛片180 mg嚼服+依诺肝素钠注射液0.4 ml皮下注射+硝酸甘油处理，经治疗后症状缓解。
入院8 h后复查心电图：窦性心律，V1~V4导联R波递增不良。后经家属及医护人员反复劝说，患者同意急诊行冠脉造影检查，结果示：左主干（LM）正常，LAD近段长段病变，最重处90%狭窄，血流TIMI3级，回旋支（LCX）及右冠（RCA）正常。
造影后，结合病史及造影结果，考虑LAD为罪犯血管，于LAD植入支架1枚，术后患者症状消失，病情稳定，复查心电图：窦性心律，V1~V4导联R波递增不良，V2、V3呈QS型，术后心脏超声示：左室舒张功能减低（LVEF 61%），复查CK 502 U/L，CK-MB 36 U/L，cTnI ＜0.1 ng/ml，继续给予双联抗血小板聚集、调脂、控制心率、抑制心室重构、扩冠处理，术后1周病情好转出院。
总结与讨论
de Winter心电图改变具有一定的特征性:
① V1~V6导联ST段在J点后上斜型压低1~3 mm；
②胸前导联T波高尖对称；
③QRS波通常不宽或轻度增宽；
④部分胸前导联R波递增不良；
⑤多数患者aVR导联ST段抬高1~2 mm。
患者首次心电图提示V1~V5导联ST段上斜型压低0.1~0.3 mV，伴T波高耸，QRS波不宽，aVR导联轻度抬高。符合上述①②③⑤四点，诊断de Winter现象无疑。
患者有典型心绞痛症状，心电图呈典型de Winter 现象改变，虽患者拒绝急诊而行择期再灌注治疗，但由于诊断明确，及时给予强化抗栓、调脂治疗，避免进一步演变为STEMI，预后良好。以后在诊治胸痛患者过程中，如发现此种心电图改变，应建议急诊行冠脉介入治疗，以改善患预后。
