反复发烧的双肺炎
病例信息
【患者信息】：男性，75岁
【主诉】：咳嗽、咳痰伴发热2天。
【现病史及既往史】：于入院2天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，多为阵发性连声咳，多为粘白痰，量不多，伴发热、畏寒，最高体温达39°C，热峰多于傍晚出现，家属自行使用“物理降温和布洛芬”后体温可降至正常，伴乏力、纳差，未重视、未诊治，症状仍无明显缓解。今为求进一步诊治，就诊我院门诊，查血常规示“白细胞计数（WBC）21.84×10⁹/L↑，中性粒细胞计数（NEU#）13.10×10⁹/L↑，淋巴细胞百分数（LYM%）6.0%↓，嗜酸性粒细胞计数（EO#）3.49×10⁹/L↑，嗜酸性粒细胞百分数（EO%）16.0%↑，嗜碱性粒细胞计数（BO#）0.66×10⁹/L↑，嗜碱性粒细胞百分数（BO%）3.0%↑，单核细胞百分数（MON%）1.75×10⁹/L↑，未成熟粒细胞计数（IG#）1.529×10⁹/L↑，未成熟粒细胞百分数（IG%）7.00%↑；C反应蛋白（CRP）65.11mg/L↑”，肺部CT见“倾向双肺散在间质性炎症病变”，遂以“双肺炎”收入院。患者食欲、精神、睡眠欠佳，大小便如常。
“高血压病”病史10年余，血压最高达165/105mmHg左右，近期服药不详，血压控制不详。“2型糖尿病”病史10年余，近期服药不详，血糖控制不详。既往史“慢性心力衰竭”病史数年，近期服药不详，近期无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、下肢水肿等不适。
1月余前因“腹痛”就诊“医科大学附属医院”，考虑“腹腔干动脉闭塞”，于04-29全麻下行“胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术+经皮股动脉取栓术+股动脉球囊血管成形术”，术后复查CT无特殊（见下），后腹痛缓解予办理出院，出院后规律口服“华法林钠片3mg qn”抗凝，服药期间无黑便、血尿、鼻出血、牙龈出血、瘀点瘀斑，期间未再发特殊不适。
【检查】：神志清楚，双肺呼吸音粗，闻及散在湿性啰音，心律绝对不齐，心音强弱不等，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，全腹未及肿块，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，病理征未引出。
当前肺部CT情况:
一个半月前肺部CT情况:
【临床诊断】：1. 双肺炎
2. 主动脉弓附壁血栓
3. 腹腔干闭塞，覆膜支架置入术后
4. 慢性心力衰竭 心功能Ⅱ级
5. 高血压病2级（极高危）
6. 2型糖尿病
7. 心房颤动
8. 双肾动脉局限性重度狭窄
9. 腔梗？
10. 双肾梗死？
11. 头臂干、主动脉弓、降主动脉、双肾动脉起始段、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、双侧髂动脉斑块形成
12. 血小板增多待查
13. 肝功能异常
14. 低钠血症
15. 胃角溃疡型中分化管状腺癌（早期胃癌，lc型，pT1N0M0）远端胃术后
【治疗经过及结果】：治疗上暂予头孢美唑抗感染、多索茶碱扩张支气管、氨溴索化痰、多烯磷脂酰胆碱保肝等处理。
第二天更改为:美罗培南抗感染，电解质紊乱（低钠低氯）、高脂血症、低蛋白血症、肝功能异常，予浓氯化钠注射液纠正电解质紊乱后复查血钠、血氯较前升高，嘱低脂优质蛋白饮食，给予多烯磷脂酰胆碱保肝等对症处理，监测电解质情况。
3. 患者诉食欲差，鼓励患者多饮食，加予复方消化酶、莫沙必利对症处理；
4. 结合心彩结果补充诊断：左室壁增厚、左室舒张功能减退、二尖瓣轻度反流、三尖瓣轻度反流，嘱定期复查心脏彩超，专科门诊随诊。
5. 结合血常规结果补充诊断：“中度贫血”，考虑与远端胃术后相关，不排除血液系统疾病可能，暂积极治疗原发病。
第三天:呼吸道病毒抗体测定：阴性（2025-05-23 11:48男）癌胚抗原（CEA）6.77ng/ml↑（2025-05-23 15:33） 甲状腺功能检查3项（FT3+FT4+TSH）：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.07pmol/L↓，游离甲状腺素（FT4）11.15pmol/L↓（2025-05-24 07:28）血常规(分类)（样本: EDTA抗凝血）：白细胞计数（WBC）22.18×10⁹/L↑，中性粒细胞计数（NEU#）13.40×10⁹/L↑，血红蛋白（HGB）77g/L↓，血小板计数（PLT）460×10⁹/L↑（2025-05-23）腹部彩超（不含妇科）：双肾囊肿，部分伴囊壁钙化。胆囊息肉样改变。胆囊腔内低回声不均区，请结合临床。前列腺增生伴结石或钙化。腹主动脉斑块形成。1. 患者仍有发热，中性粒指标较前稍升高，提示炎症尚未控制，继续予“美罗培南”抗感染，辅以化痰等处理，密切监测感染指标；2. 甲功示FT3、FT4下降，TSH升高，不排除感染所致，待感染控制后予以复查明确诊断。
第四天:予“布洛芬”对症处理后体温下降，生化示“低蛋白血症”，治疗上加予“莫西沙星”抗感染、补充白蛋白，辅以“兰索拉唑”保胃、营养支持、纠正电解质紊乱等对症处理，密切关注患者发热情况。
2025-05-24 08:06 C-反应蛋白测定(CRP)、降钙素原测定(PCT)（样本: 血清）：C反应蛋白(CRP) 70.50mg/L↑
- 2025-05-24 10:28 普通细菌培养及鉴定+药敏（限阳性）（样本: 痰）：呼吸道正常菌群 阴性
- 2025-05-25 07:28 血常规(5分类)（样本: EDTA抗凝血）
- 白细胞计数（WBC）22.36×10⁹/L↑
- 中性粒细胞计数（NEU#）12.63×10⁹/L
- 淋巴细胞百分数（LYM%）5.7%↓
- 嗜酸性粒细胞计数（EO#）6.69×10⁹/L↑
- 嗜酸性粒细胞百分数（EO%）29.9%↑
- 嗜碱性粒细胞计数（BO#）1.01×10⁹/L↑
- 嗜碱性粒细胞百分数（BO%）4.5%↑
- 单核细胞计数（MO#）0.76×10⁹/L↑
- 未成熟粒细胞（IG#）2.01×10⁹/L↑
- 未成熟粒细胞百分数（IG%）9.00%↑
- 红细胞计数（RBC）2.07×10¹²/L↓
- 血红蛋白（HGB）74g/L↓
- 红细胞压积（HCT）22.20%↓
- 平均红细胞体积（MCV）107.3fL↑
- 平均血红蛋白（MCH）35.6pg↑
- 红细胞分布宽度（RDW-SD）64.90fL↑
- 红细胞分布宽度（RDW-CV）16.90%↑
- 血小板计数（PLT）514×10⁹/L↑
- 血小板平均体积（MPV）12.10fL↑
- 血小板压积（PCT）0.62%↑
- 2025-05-25 08:17 C-反应蛋白测定(CRP)、肝功能检查、电解质检查（样本: 血清）
- 血清前白蛋白(PA) 64.0mg/L↓
- 总蛋白(TP) 57.8g/L↓
- 白蛋白(ALB) 28.2g/L↓
- 白蛋白/球蛋白(A/G) 0.95↓
- 谷草转氨酶(AST) 43U/L↑
- γ-谷氨酰转肽酶(GGT) 211 U/L↑
- 碱性磷酸酶(ALP) 152U/L↑
- 胆碱酯酶(CHE) 2692U/L↓
- 钠(Na) 133.7mmol/L↓
- 钙(Ca) 1.98mmol/L↓
- 磷(P) 0.63mmol/L↓
- C反应蛋白(CRP) 72.30mg/L↑
总结与讨论
反复发热未解决，寻找原因。
