“肺与大肠相表里”源流考证

中医认为人的脏与腑之间不是相互孤立而存在的，而是互相影响的一个整体，典型的观点即“肺与大肠相表里”，因为手太阴肺经与手阳明大肠经相互络属，构成肺与大肠的阴阳表里相合关系。二者生理上相互配合，肺气肃降，有助于大肠的传导，大肠传导功能的正常，则有利于肺气肃降功能的发挥。病理上二者也互相影响，肺病会传变到大肠，大肠之病也会传变至肺。并由此衍生出了“上清下泻法”，上病下取，下病上取，上下同病，则上下兼取，即肺肠同病则上清肺热，同时下泻大肠之热的治法。

肺与大肠相表里

理论溯源最早可见于《黄帝内经》：

“手太阳与少阴为表里，少阳与心主为表里，阳明与太阴为表里，是为手之阴阳也。”

“肺合大肠，大肠者，皮其应。”

“五脏之久咳，乃移于六腑。肺咳不已，则大肠受之。”

首先在经络关系上提出了“手之阴阳，互为表里”，即分布于手臂的经络是有相互表里的关系，进一步提出“手太阴肺经”与“手阳明大肠经”的表里关系，进一步提出肺合大肠，且认为肺病会传变给大肠。

《难经》也提出：“大肠者，肺之腑。”

“心营、肺卫，通行阳气，故居在上；大肠、小肠，传阴气而下，故居在下。”

提出了肺在上为阳，大肠在下为阴，确立了两者的阴阳表里关系。

以“肺与大肠相表里为基础，中医发展出了“上清下泻法”这一中医治法。

上清下泻法

上清下泻法的原则是肺病可以治大肠，大肠病可治肺，肺肠同病则肺肠兼治，由于肺居上，大肠居下，故称上清下泻法。

早在《伤寒杂病论》其实就已经有上清下泻法的雏形了。

“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”

“伤寒若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。”

“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。”

这三种都是典型的阳明腑实证，我们传统的认知一般认为大承气汤是泻下的经典方，但是在《伤寒杂病论》原文中，都有“喘”这个肺病的征象。其实就是用大承气汤泻大肠之热来治肺病的“喘”。是上病下取的典型。

《温疫论》也有相关记载：

“温疫发热一二日，舌上白苔如积粉，早服达原饮一剂，午前舌变黄色，随现胸膈满痛，大渴烦躁，此伏邪即溃，邪毒传胃也。前方加大黄下之，烦渴少减，热去六七，午后复加烦躁发热，通舌变黑生刺，鼻如烟煤，此邪毒最重，复瘀到胃，急投大承气汤。傍晚大下，至夜半热退，次早鼻黑苔刺如失。此一日之间，而有三变，数日之法，一日行之。”

外邪侵入人体先侵入肺但不会止于肺，病重或病久能传变到“胃”或“大肠”，因此不能单独治肺，需要用大承气汤来清大肠之热。

《证治汇补》记载：“肺热移肠。下为肠癖。”

提出了肺受热邪，不独于肺受，热邪会传变至大肠，导致便秘。

《丹溪心法》记载：“肺与大肠为表里，肺藏蕴热，则肛门闭结；肺藏虚寒，则肛门脱出。又有妇人产育用力，小儿久痢，皆致此。治之必须温肺藏，补阳胃，久则自然收矣。”

首次明确的提出“肺与大肠相表里”的观点，脱肛虽然为大肠之病，但与肺有关。

到了清朝中西医汇通派唐容川的《医经精义》也记载：“而大肠所以能传道者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传道。是以理大便，必须调肺气也。”

依据上清下泻法，也诞生了一批代表方。

上清下泻法代表方

1.宣白承气汤

《温病条辨》记载：“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”

喘促不宁，痰涎壅滞，都是肺气不降的表现，但是组方中却用到了大黄这样的泻下药。

宣白承气汤的组方是：生石膏，瓜蒌皮，杏仁和大黄。

肺其色应白，杏仁，瓜蒌皮宣通肺气，故称宣白。大黄承顺大肠之气，故称承气，生石膏能兼清肺胃之热，故四药合用，称宣白承气汤，杏仁，瓜蒌皮清上，大黄泻下，是上清下泻法的代表方之一。

2.凉膈散

《太平惠民和剂局方》记载：“凉膈散，治大人、小儿腑脏积热，烦躁多渴，面热头昏，唇焦咽燥，舌肿喉闭，目赤鼻结硬，口舌生疮，痰实不利，涕唾稠粘，睡卧不宁，谵语狂妄，肠胃燥涩，便溺秘风壅，并宜服之。”

既有痰实不利，涕唾稠粘的肺病的征象，又有肠胃燥涩，便秘的大肠病的征象，就是肺热传变到大肠了。

凉膈散的组方是芒硝、大黄、栀子、连翘、黄芩、甘草、薄荷、竹叶。

其中连翘，黄芩，薄荷清上，大黄，芒硝泻下，也是上清下泻法的代表方。

1978年，王今达教授对中医“肺与大肠相表里”的学说进行了实验研究，提出了对有肠道功能紊乱的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者采用凉膈散上清下泻的治疗方法，从而使患者肺换气功能迅速好转，24小时内测得的动脉血氧分压(PaO2)即能接近正常。

其余如三黄泻心汤，防风通圣散都有上清下泻法的影子。