病例【5分钟学手术技术】—跟骨骨折脱位手术治疗原则

 0. 文章概览

一、病例摘要：

• • 受伤机制：从两层台阶摔倒，初诊为踝关节扭伤
• • 影像学发现：
• • X线片显示跟骨关节内骨折伴外侧脱位（图4.7-1）

• 
  
• • 可见关节内骨折，外侧部分脱位。
• • 侧位片可见跟骨双边轮廓影，跟骨挤压造成腓骨远端粉碎骨折。
• • CT三维重建（图4.7-2）：
• • 轴位片可见脱位明显。
• • 跟骨前突粉碎。
• • 腓骨远端大部分粉碎。
• • 整个跟骨外侧部分脱位并造成腓骨骨折。

警示：此类损伤在X线下易被误诊为单纯踝扭伤！

二、术前计划：

手术指征：

• • 绝对适应症：所有跟骨骨折脱位均需手术
• • 核心目标：

1. 1. 复位相当一部分后关节面的跟骨体/结节脱位骨折
2. 2. 恢复后关节面力线
3. 3. 将腓骨长短肌腱还纳入腓骨肌腱沟内并固定
4. 4. 固定同时存在的腓骨远端压缩损伤。

不治疗的后果：

• • 严重的足部3D畸形：
• • 足慢性外移、短缩和内翻畸形。
• • 跟腓撞击性疼痛。
• • 腓骨肌腱脱位。
• • 后关节面脱位会造成距骨倾斜角变小，从而导致胫距撞击。

手术考虑因素：

• • 外侧扩大入路、跗骨窦入路都不是最理想的选择：
• • 脱位的后关节面外侧部分使得后关节面的显露极具挑战。
• • 入骨窦入路又无法充分暴露腓骨远端和腓骨长短肌腱，而这是治疗跟骨骨折脱位所必需的。
• • 首选特殊入路：切口起自骨尖，沿腓骨长短肌腱走行
• • 可以从上方复位向外脱位的关节面骨折块。
• • 后关节面清晰可见，有利于复位。
• • 如沿腓骨长短肌腱走行切口
• • 如果需要修复半脱位或脱位的腓骨长短肌腱，可以向近端延长切口。
• • 如果合并腓骨远端骨折，也可以经切口的近端部分显露。

此例：本例患者骨折线延伸至跟般关节，需要将切口向远端延长至跟骨前突。

固定策略：

• • 骨折特点：
• • 此类骨折通常都有两大主要骨折块（载距突骨折块，跟骨结节/体部骨折块)。
• • 由于跟骨结节/体部骨折块带有相当一部分后关节面，造成的就是Sanders2B或2C型骨折
• • 同时合并后关节面外侧骨折块脱位。
• • 固定方案：
• • 此类骨折很少需要使用跟骨接骨板固定。
• • 如果骨折粉碎轻微，单纯使用拉力螺钉固定即可。通常使用3.5mm螺钉。骨折线有可能会延伸至跟骨前突或跟骰关节。
• • 如果粉碎严重，可以使用2.4或者2.7小接骨板。
• • 如果骨密度下降，可以采用2.4或2.7锁定接骨板。

三、手术室准备：细节决定成败

核心配置

项目要求体位侧卧位（患膝在上），透X线手术床麻醉全麻/椎管内麻醉/神经阻滞C臂机斜置床尾，显示器对侧止血带选择性使用手术时机软组织消肿后尽早手术（延迟增加难度！）

设备清单

• • 头灯。
• • 克氏针。
• • 大点式复位（Weber）钳。
• • 小骨折块螺钉。
• • 不可吸收缝线。
• • 微型接骨板。
• • 骨密度下降时使用锁定微型接骨板.

四、手术步骤：

(1) 切口与暴露：

• • 沿着腓骨肌腱上缘，在跟骨外侧壁做斜切口，切口起自腓骨尖（图4.7-3）。

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• • 关键技巧：

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• • 注意不要伤及常常脱位至皮下组织内的腓骨长短肌腱。
• • 分离出肌腱并予以保护。沿跟骨外侧壁继续向下小心分离。
• • 找到脱位的外侧骨折块关节面（图4.7-4)。

(2)骨折复位：

1. 1. 将脱位的外侧骨折块关节面骨块复位回距骨下方：

• • 使用一把小骨刀从后关节面插入骨折端，翘拨外侧关节面将其复位到距骨下（图4.7-5)。
• • 如果骨折陈旧造成复位困难时，可以使用撑开器。
• • 将一根固定针从外侧骨折块关节面上方打入距骨内，另一根从关节面下方打入跟骨外侧
• • 使用小撑开器或椎板撑开器获得复位所必需的长度。

1. 2. 复位后关节面：

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• • 如果需要，使用头灯能清晰地看到后关节面骨折线，通常后关节面骨折成两部分。
• • 直视下复位关节面骨折块，克氏针临时固定。
• • 需要时可以在内侧载距突表面做一小切口，将大点式复位钳的一端置于载距突上，一端钳夹跟骨外侧壁（图4.7-6)。
• • 然后从外向内钻入克氏针临时固定骨折。

1. 3. 检查复位情况：

• • 直视下检查关节面复位情况。
• • 也可以用Freer骨膜起子触摸骨折线来评估复位情况。
• • 同时透视侧位，轴位和Broden位X线片评估复位。

(3)骨折固定：

• • 可选方案：
• • 如果骨折粉碎轻微，可以使用单纯螺钉固定。通常选择3.5mm螺钉。
• • 如果粉碎明显，可以使用2.4或2.7接骨板固定在软骨下骨皮质上。
• • 本例方案：
• • 对于类似本例患者这样的骨密度下降情况，可以使用锁定接骨板固定。
• • 同时也要处理前突粉碎骨折。

(4)检查腓骨肌腱和固定腓骨远端：

• • 固定完成后，仔细检查腓骨长短肌腱是否稳定，或是存在腓骨肌支持带撕裂。
• • 如果存在支持带撕裂和或腓骨肌腱不稳定，需要将肌腱复位回骨肌腱沟内，修复上腓骨肌支持带。
• • 损伤通常表现为腓骨肌支持带撕脱所造成的腓骨后方骨折。
• • 如果骨折块小于1cm，可以切除骨块再修复腓骨肌支持带。
• • 大骨折块可以复位后用微型接骨板或2枚拉力螺钉固定。
• • 固定撕脱骨折就能稳定腓骨长短肌腱(图4.7-7)。

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五、陷阱与并发症：

陷阱

1. 1. 漏诊高发：此类患者早期就诊时容易漏诊跟骨骨折。

• • 原因：
• • 在于X线片缺乏典型跟骨骨折表现，主要诊断通常是踝关节扭伤或下胫腓联合以远（WeberA型）腓骨骨折。
• • 但实际上腓骨是被跟骨直接撞击导致的骨折。
• • 如何避免：
• • 仔细阅读X线片是准确诊断的前提。
• • 在踝穴位和Broden位片上可以看到关节外侧部分脱位靠近骨。
• • 在侧位片上可以看到距骨和跟骨重叠明显。

1. 2. 入路错误:这是一种非常独特的损伤，切口选择非常重要。

• • 由于整个跟骨外侧完好，所以外侧扩大入路反而会增加手术难度。
• • 如果采取外侧扩大入路，显露观察和复位后关节面都将极为困难。

并发症

1. 1. 漏诊导致的并发症：

• • 由于这种骨折类型不典型，有时可能会被漏诊。
• • 结果：
• • 外侧脱位骨折块与腓骨远端和距骨相撞击。
• • 导致患者距下关节活动度丧失，出现剧烈疼痛。
• • 最后腓骨长短肌腱也会慢慢脱位。

1. 2. 慢性腓骨肌腱半脱位：

• • 有时可能会忽略骨远端后侧小骨折块的重要性。
• • 理解以下问题非常重要：
• • 这其实是上腓骨肌支持带的撕脱骨折。
• • 需要将其修复来恢复腓骨长短肌腱的稳定性。

1. 3. 创伤后关节炎：

• • 与所有跟骨骨折一样，解剖重建关节面是降低创伤后关节炎风险的关键（图4.7-8)。

六、其他技术：

• • 早期用Schanz针复位：
• • 如果能早期诊断骨折，可使用Schanz针复位，但必须在受伤3天内进行。
• • 复位满意后可经皮螺钉固定。
• • 漏诊或是未能早期治疗，可能需要截骨或融合：
• • 关节内截骨和重建： 脱位骨折块是一个较大的关节面外侧骨块
• • 截骨术还包括将移位的跟骨体部内移后固定在内侧（载距突）骨折块上。可能还需要做内侧切口找到原始骨折线。
• • 需要游离骨肌腱并切除所有粘连组织。由于软组织挛缩严重，需要使用Schanz针和撑开器辅助复位。
• • 如果脱位关节面骨折块较小，且切除后仍有足够的距下关节面维持关节稳定性的话，可以考虑截骨后切除。
• • 当主骨折块间分离较大而又未能及时发现时，可能会出现不愈合。此时需要切除所有的纤维瘢痕组织，清理原始骨折线，直到骨松质面渗血。然后再按照手术方法进行矫正。
• • 重建加关节融合： 骨折脱位漏诊后患者出现长期畸形和关节炎。

七、术后治疗与康复：

早期管理（0-2周）

• • 石膏托固定+抬高患肢
• • 术后14天拆线

功能锻炼时间窗

肌腱稳定性距下关节活动开始时间负重时间肌腱稳定（罕见）术后立即9周逐步负重骨性修复稳定术后2周9周逐步负重肌腱直接修复术后4周9周逐步负重

影像学随访节点

• • 术后6周、9周X线评估
• • 愈合标志：9周X线显示骨痂形成（图4.7-9）

内植物取出原则

• • 通常无需取出（图4.7-10）

• • 取出指征：有症状时
• • 腓骨肌腱刺激症状
• • 接骨板突出摩擦软组织

8. 书籍原图

• • 来自《AO 足踝骨折治疗原则》，详细请阅读原文（附链接： https://share.acer.red:25934/jfR8SuhpvS ）。