病例恶性胸腔积液

病例信息

【患者信息】：男性，62岁

【主诉】：发现‘肺腺癌’2年余，返院治疗。

【现病史及既往史】：缘于入院前2年余（2022.08）因右下肺占位于外院行手术治疗（具体不详），术后病理：肺腺癌，EGFR exon19del，PD-L1 TPS10%。予“阿美替尼”靶向治疗，术后定期复查；2023.08复查时发现“肿瘤复发骨转移”，予一线方案化疗10周期后（具体不详），2024.04行“L4椎体肿瘤病灶切除术”，并改“伏美替尼”靶向治疗；2024.09复查时发现“双肺内、双侧胸膜转移”，于2024.11.23、2024.12.24开始予“长春瑞滨40mg po W3D+重组人血管内皮抑制素210mg iv for72ht姑息性治疗2周期，并于2024.11.21、2024.11.25、2024.11.29予“重组人血管内皮抑制素45mg胸腔灌注”，2024.11.29、2024.12.24行“顺铂30mg胸腔灌注”。目前诊断“右肺下叶腺癌术后靶向治疗后复发伴骨转移综合治疗后进展伴双肺内、双侧胸膜、多发淋巴结转移综合治疗后（rT4N3M1c ⅣB期，EGFR exon19del，PD-L1 TPS10%）”。今为进一步行肿瘤治疗就诊我院，门诊以“右肺下叶腺癌术后靶向治疗后复发伴骨转移综合治疗后进展伴双肺内、双侧胸膜、多发淋巴结转移综合治疗后（rT4N3M1c ⅣB期，EGFR exon19del，PD-L1 TPS10%）”收入住院。发现“高血压”2年余，最高血压180/90mmHg，近期监测血压波动于120 - 130/80 - 90mmHg，未再服用药物。既往史：20余年于外院行“心脏起搏器置入术”（具体不详），术顺，余详见旧病历。

【检查】：神志清楚，查体合作。右侧胸腔引流管在位通畅，全身浅表淋巴结未触及肿大。双下肺叩诊浊音，双肺呼吸音低，以双下肺为著，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块。肠鸣音4次/分。双下肢轻度浮肿，病理征阴性。

2025-02-05 13:30血常规(5分类)（样本：EDTA抗凝血）：“白细胞计数(WBC) 10.26×10⁹/L↑，中性粒细胞计数(NEU#) 9.25×10⁹/L↑，中性粒细胞百分数(NEU%) 90.2%↑，“血红蛋白(HGB) 123g/L，“血小板计数(PLT) 227×10⁹/L；

2025-02-05 15:05(床旁)血浆D-二聚体测定（D-Dimer）、(床旁）降钙素原检测(床旁)：N端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）测定（样本：EDTA抗凝血）：D-二聚体(DDM) 2.06mg/L↑，降钙素原(PCT) 0.27ng/mL↑；

2025-02-05 15:25凝血筛查（PT+APTT+TT+FIB)（样本：血浆）：纤维蛋白原(FIB) 9.22g/L↑；

2025-02-05 15:31C-反应蛋白测定(CRP)、常规生化全套检查（样本：血清）：“总蛋白(TP) 60 g/L↓，“白蛋白(ALB) 30.7g/L↓，白蛋白/球蛋白(AG) 1.04↓，乳酸脱氢酶(LDH) 372U/L↑，“葡萄糖(GLU) 7.08mmol/L↑，“氯(Cl) 96.2mmol/L↓，“钙(Ca) 2.09mmol/L↓，“甘油三酯(TG) 2.02mmol/L↑，“低密度胆固醇(LDC-C) 3.70mmol/L↑，C反应蛋白(CRP) 104.40mg/L↑；

2025-02-06 09:48粪便常规（样本：粪便）：颜色 褐色，性状 软便；

2025-02-05其他浅表彩超 双侧胸腔积液伴穿刺定位。

【临床诊断】：1.右肺下叶腺癌术后靶向治疗后复发伴骨转移综合治疗后进展伴双肺内、双侧胸膜、多发淋巴结转移综合治疗后（rT4N3M1c ⅣB期，EGFR exon19del，PD-L1 TPS10%）

2.双侧胸腔积液

3.肺炎

4.低蛋白血症

5.高血压病3级（极高危）

1.高血压性心脏病2.心功能Ⅲ级（NYHA分级）

6.肺癌术后、L4椎体术后、心脏起搏器术后

7.轻度贫血

【治疗经过及结果】：治疗上予多索茶碱平喘、化痰、降压等对症处理。

总结与讨论

者是62岁男性，主因发现肺腺癌2年余返院治疗。回顾其病史，2022年8月因右下肺占位行手术，术后病理明确为肺腺癌，具有EGFR exon19del、PD - L1 TPS10%的基因特征，先后接受了阿美替尼、伏美替尼靶向治疗，以及化疗、局部灌注等综合治疗，但目前仍出现复发转移，处于rT4N3M1c ⅣB期。

 从检查结果来看，血常规提示白细胞、中性粒细胞等升高，可能存在炎症反应；多项生化指标异常，如总蛋白、白蛋白降低，反映出低蛋白血症，而CRP升高等也提示炎症状态。双侧胸腔积液伴穿刺定位结果表明胸腔积液问题需重视。

 临床诊断涵盖肿瘤进展情况、胸腔积液、肺炎、低蛋白血症、高血压病等多种状况。目前已给予多索茶碱平喘、化痰、降压等对症处理。

我们需重点核对几个方面：一是抗肿瘤治疗方案，当前病情下靶向治疗是否需要调整，联合化疗或免疫治疗的可行性如何；二是对于胸腔积液和肺炎，现有处理措施是否足够，是否需要进一步的引流或调整抗感染药物；三是高血压及心脏功能方面，血压监测频率及降压药物启用时机，以及心脏功能在后续治疗中如何保障；四是营养支持策略，怎样更有效地纠正低蛋白血症和轻度贫血。大家可以结合自己的专业领域，对这些要点发表看法，以便完善患者的诊疗方案。