被逼的远端胃癌根治术的问题？
49岁女性患者，现病史：患者于1年前无明显诱因出现上腹部胀痛，无呕血及黑便，2024年01月就诊于四川省肿瘤医院经完善胸腹部增强 CT 、胃镜及活检后确诊为胃窦腺癌住院治疗，于2024年01月16日在全麻下行"腹腔镜探查＋大网膜部分切除术＋腹腔热灌注管置管术"，术中发现肿瘤较晚，考虑腹膜转移无法行一期手术切除，建议术后化疗及其他辅助治疗，术后与患者家属交代病情后建议使用晚期胃癌一线方案规范治疗或参与临床试验，患者及家属商议后拒绝临床试验，要求化疗，排除化疗禁忌症后于2024年01月24日于四川省肿瘤医院行第一周期化疗，化疗具体为 SOX 方案：奥沙利铂190mg ivgtt d1＋替吉奥50mg po bid d1-14,g3w，化疗过程中无特殊不适；于2024年2月24日患者就诊于我院肿瘤科行化疗，化疗方案同前，2月26日我院肿瘤科行免疫治疗，方案：替雷丽珠单抗200mg qd /q3w;2024年3月于我院肿瘤内科复诊出现骨髓抑制，经升白、升血小板等对症治疗后好转，于2024年3月21日行 SOX 方案化疗：奥沙利铂190mg ivgtt d1＋替吉奥50mg bid d1-14;2024年3月22日行免疫治疗4-26、5-30共行2周期化疗联合免疫，奥沙利铂150mg ivgtt qd ＋替吉奥40mg bid po (早2片、晚2片）＋替雷丽珠单抗200mgqdivgttq3w;2024年7月肿瘤内科就诊期间再次出现骨髓抑制：血小板减少症 III °，予以对症治疗后好转，排除禁忌症后于2024年7月16日行 SOX 方案化疗，方案：奥沙利铂120mg ivgtt qd ＋替吉奥40mg bid po ，该次因出现 III 度骨髓抑制，故化疗药物剂量再次减少20%，化疗过程中及化疗后患者无相关不适症状；于2024-08-22再次入住肿瘤内科评估后予以替吉奥单药化疗联合免疫抗肿瘤治疗，因患者存在血小板减少症 II 。，故替吉奥剂量仍为40mg bidpo 联合免疫治疗：替雷丽珠单抗200mg qd ivgtt /q3w；分别于2024-09-21、2024-10-26、2024-11-20、2024-12-23、2025-01-1方案同前，为求手术治疗门诊就诊，门诊以"胃恶性肿瘤"收入我科评估手术治疗。既往无特殊。(2025-04-24）全腹部增强 CT :"胃癌化疗后"复查：胃腔充盈尚可，胃窦部胃壁不均匀增厚，并见团块状软组织密度影向腔内突出，最厚处约2.0cm，增强示增厚的胃壁及腔内肿块明显不均匀强化，局部管腔变窄，局部浆膜面稍毛糙，周围脂肪间隙清晰，幽门上下区及胃结肠韧带小淋巴结增多，较大者直径约0.8cm，增强均匀强化。腹膜后大血管结构清晰，未见肿大淋巴结影。其余中下腹肠管未见明显异常，肠系膜结构清晰。胃窦部胃壁局部增厚，考虑胃 Ca (T4aN2MO)，幽门上下区及胃结肠韧带淋巴结显示增多，考虑淋巴结转移可能。肝左内叶结节，考虑囊肿。右侧肾上腺内侧支结节，考虑髓样脂肪瘤。双侧生殖静脉曲张，左肾静脉近端局部稍增粗，远端稍受压变窄，考虑胡桃夹征象。左肾囊肿。盆腔少量积液。双侧臀部皮下钙化灶。双肺胸膜下少许慢性炎症。双肺上叶小结节，考虑炎性结节。对比（2025-02-06）胸部、全腹部 CT 平扫＋增强：原右肺下叶少许炎症基本消失，余变化不明显。
(2025-05-11）外院 PET - CT ：胃窦部管壁不均匀增厚伴 FDG 增高，考虑胃恶性肿瘤，胃周淋巴结转移除外，幽门梗阻伴胃部分潴留；食管下段管壁增厚， FDG 摄取增高，考虑炎性病变可能；纵膈及两侧肺门淋巴结 FDG 摄取略增高，考虑炎性淋巴结，肝周少量积液；
目前诊断：1．胃窦﹣胃角腺癌（cT4aN+pM1 IVB 期 UICC Her2(1+)CPS1 pMMR )2．肝胃间隙、胃窦周围淋巴结转移3．腹膜转移4．恶性肿瘤免疫治疗后5．恶性肿瘤化疗后6．慢性乙型病毒性肝炎7．右肾上腺低密度结节影：髓脂瘤？8．肝右后叶上段小结节：囊肿可能9．左肾囊肿10．双肺上叶小结节11慢性萎缩性胃炎12．腹腔镜探查术后13．双侧基底节区对称性异常信号：缺血缺氧性脑病14．右侧叶皮下脂肪瘤15．血小板减少症…
问题：
1如期全麻下开腹远端胃癌根治术，D2，RY；胃造瘘，空肠置入营养管…壁层腹膜有散在白色点状转移灶，膜解剖欠佳部分融合，乙肝大三阳和长期化疗肝硬化，肝脏多发结节质地硬，肝脏和腹膜未取标本和没做快速冰冻，这样合理和规范吗？
2似乎原切原不彻底，无快速冰冻凭感觉切除这样合理吗？毕竟化疗靶向免疫术后，实际情况切原无法放宽？
3术中未行腹腔化疗或热关注有没必要？
4胃极度扩张似乎无弹性，估计术后胃瘫，术中没能保留迷走神经或探查，如何面对？术后根据病检铺助化疗，影响生存和生活质量？
5姑息手术或改道或置入营养管这样更获益吗？还是有更好办法？
术中事实情况如下：
