CGP专题 | 乳腺癌最新文章荐读
乳腺癌是全球女性最高发的恶性肿瘤（占所有癌症病例的24.5%），每年新发病例超230万，死亡约68万，并且具有年轻化趋势。《健康中国2030》将乳腺癌防控视为“癌症防治行动”的核心部分，通过筛查普及、诊疗均质化、医保保障和科研创新四轮驱动，旨在降低疾病负担并提升女性生存质量。乳腺癌筛查是早期发现、早期治疗的关键手段，通过早期乳腺癌筛查可降低20%~30%死亡率，需按照年龄和风险选择合适筛查方案，做到科学筛查，主动健康。
《中国全科医学》长期关注乳腺癌方向相关文章，本期精选9篇相关文章，供读者参考。
乳腺癌方向最新文献
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【作者】王彦博, 周江涛, 王冰怡, 芦文丽
【摘要】
背景 乳腺癌筛查覆盖率低影响了我国乳腺癌的防控效果。影响筛查覆盖率的相关因素涉及筛查实施过程的多个方面。
目的 基于我国乳腺癌筛查的实施过程，模拟预测优化措施实施前后乳腺癌筛查覆盖率的变化，为我国乳腺癌筛查覆盖率的优化提供建议。
方法 于2022年7—9月系统检索PubMed、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台4个数据库中关于女性乳腺癌筛查的期刊文献，整理归纳女性筛查行为的相关影响因素；基于相关政府网站关于乳腺癌筛查的公文文件整理分析我国乳腺癌筛查途径及系统主体。基于我国乳腺癌筛查途径、筛查主体和筛查行为相关因素，构建乳腺癌筛查覆盖率因果关系图和乳腺癌筛查覆盖率系统动力学存量流量图，并进行我国2010—2040年乳腺癌筛查覆盖率促进策略的仿真模拟。
结果 模型模拟既往筛查策略和政策资源环境，2010—2013年乳腺癌筛查覆盖率逐渐提高至40.0%，2013—2040年在40.0%~45.0%波动，呈现出先缓慢降低，后缓慢上升的趋势。模拟政策干预从2024年开始：（1）加强宣传教育，2024—2030年覆盖率快速提高至60.4%，后2031—2040年缓慢提高至66.0%；（2）规范筛查服务质量，2024—2029年覆盖率快速提高至60.3%，2030—2040年缓慢提高至66.0%；（3）控制例均筛查费用，2024—2026年覆盖率从47.0%提高至54.2%，2027—2040年筛查覆盖率提高至59.0%；（4）乳腺癌专项筛查名额加倍，2024—2040年相比于无优化措施，筛查覆盖率有1.0%~2.0%的提高；（5）规范筛查服务质量+控制例均筛查费用，筛查覆盖率在2024—2040年从47.0%提高至86.8%。
结论 预计2024—2040年，我国乳腺癌筛查覆盖率在41.7%~46.0%波动，提高筛查意向或筛查可及性都能提高筛查覆盖率，提高筛查意向比提高筛查可及性效果更好，但两种优化措施有各自提升上限。人群筛查意向和筛查可及性的组合优化措施可突破各自提升上限，对提高筛查覆盖率有更好的效果。
02.基层医疗卫生机构开展乳腺癌筛查能力评价指标体系构建研究
【作者】刘雪薇, 陆鑫林, 钟心媛, 阮占良, 王彦博, 王媛, 芦文丽
【摘要】
背景 基层医疗卫生机构在开展乳腺癌筛查过程中受到许多因素制约，难以保证筛查工作取得实质性进展，因此建立一套科学、有效的基层医疗卫生机构开展乳腺癌筛查能力评价指标体系尤为重要。
目的 构建基层医疗卫生机构开展乳腺癌筛查能力评价指标体系。
方法 于2022年9—10月，通过文献检索和小组讨论初步拟定基层医疗卫生机构开展乳腺癌筛查能力评价指标体系库并设计专家函询表，于2022年11—12月采用目的抽样法邀请21名专家作为函询对象，根据函询结果计算专家积极系数、专家权威系数和专家协调系数，经过小组讨论最终确定指标体系，应用层次分析法确定各级指标权重系数并检验各级指标逻辑一致性。
结果 专家咨询表全部收回且有效，专家积极系数为100.0%，专家权威系数为0.812，重要性专家协调系数为0.209（P<0.001），最终确立的指标体系由结构、过程、结果3个一级指标，10个二级指标和56个三级指标构成，3个一级指标的权重分别为0.310 8、0.195 8和0.493 4，各层级指标的一致性比率均<0.100。
结论 初步构建的基层医疗卫生机构开展乳腺癌筛查能力评价指标体系具有较高的权威性和科学性，有望为乳腺癌筛查能力评估相关研究提供指导与参考，指标体系的适用性和应用效果仍有待进一步验证。
03.基于混合方法研究的社区卫生服务中心开展乳腺癌筛查焦点问题分析
【作者】陆鑫林, 刘雪薇, 高蓓, 王彦博, 芦文丽
【摘要】
背景 社区卫生服务中心是负责乳腺癌初筛的主要"阵地"，在其开展乳腺癌筛查过程中常受到许多因素制约，筛查效果难以保证。
目的 分析乳腺癌筛查项目在真实世界的焦点问题并探讨相应解决途径。
方法 采用混合方法研究的聚敛式设计，收集定量与定性数据。定量研究探究现场运行存在的问题：采用典型抽样法，于2021年4月—2022年11月在天津市4个区各选取1家社区卫生服务中心作为调查机构；采用偶遇抽样法，选取4家机构周围3 km内适龄女性作为居民调查对象。定性研究采用目的抽样法，于2022年6—11月对天津市9个区的9名受筛居民、12名参筛医生及4名分管领导进行半结构化访谈，运用扎根理论分析访谈内容，绘制乳腺癌筛查焦点问题扎根理论框架图。结合文献、典型调查数据进行混合方法研究，确定乳腺癌筛查的焦点问题。
结果 定量研究结果：在宣传工作中，机构宣传方式传统，居民的知晓率、参与率分别为46.3%（143/309）、32.4%（100/309）；在筛查工作中，机构投入人力、物力不尽相同，筛查居民平均等待时长占总时长62.2%（40.5/65.1）；在随访转诊工作中，人力物力投入少，居民钼靶转诊依从性为29.9%（59/197）。定性研究结果：访谈内容共形成38个综合开放式编码并汇聚为10个主轴编码和3个核心编码（宣传组织、筛查组织和随访转诊）。混合研究结果：最终确定3个焦点问题，即"如何提高居民参与率""如何确保筛查机构人力和物力充足""如何提高居民钼靶转诊依从性"。
结论 乳腺癌筛查效果受宣传组织、筛查组织及随访转诊三方面共同影响。为保证乳腺癌筛查取得实质性进展，优化乳腺癌筛查效果，需合理分配资源，确保筛查机构人力和物力充足；创新宣传方式，扩大宣传覆盖面，提升居民健康素养，提高参与率和钼靶转诊依从性。
04.不同代谢肥胖表型与女性乳腺癌发病风险关联：一项前瞻性队列研究
【作者】周静, 贾建国, 林艺鑫, 吴爽, 戴世龙, 王明君, 张青松
【摘要】
背景 早期研究发现超重/肥胖与女性乳腺癌发病风险增加有关。然而，有研究发现单纯分析超重/肥胖与女性乳腺癌的关联可能并不科学，因为超重/肥胖可分为不同代谢表型。目前关于不同代谢肥胖表型与乳腺癌关联的结论并不一致。
目的 通过队列研究分析不同代谢肥胖表型与女性乳腺癌发病风险的关联。
方法 本研究为前瞻性队列研究。选取2006年度和2008年度在开滦总医院及其附属共11家医院首次参与健康体检的女性开滦职工为研究对象（n=23 406），对研究对象进行问卷调查、体格检查和实验室检查。根据代谢综合征和BMI的类型将研究对象分为代谢正常体质量正常（MHNW）组（n=12 739）、代谢异常体质量正常（MUNW）组（n=1 060）、代谢正常超重/肥胖（MHO）组（n=6 394）和代谢异常超重/肥胖（MUO）组（n=3 213）。对研究对象进行随访，以首次参加体检为随访起点，以新发乳腺癌、死亡或随访时间结束（2020-12-31）为随访终点。采用多因素Cox比例风险回归模型分析四组代谢表型与乳腺癌发病风险的关联。
结果 研究对象平均随访（13.26±1.85）年，乳腺癌新发病例为353例，总人群发病密度为11.38例/万人年。MHNW组、MUNW组、MHO组、MUO组发病例数分别为154、21、113、65例，发病密度依次为9.08、15.37、13.27、15.49例/万人年，乳腺癌累积发病率分别为1.22%、2.01%、1.67%、1.93%。多因素Cox比例风险回归模型分析结果显示，校正混杂因素后，与MHNW组相比，MHO组、MUO组乳腺癌发病风险分别增加42%（HR=1.42，95%CI=1.11~1.82）、59%（HR=1.59，95%CI=1.17~2.17）。按照绝经状态进行分层分析，结果显示：绝经前，与MHNW组相比，MUO组发病风险增加69%（HR=1.69，95%CI=1.01~2.83）；绝经后，与MHNW组相比，MUNW组、MHO组和MUO组乳腺癌发病风险分别增加85%（HR=1.85，95%CI=1.09~3.14）、50%（HR=1.50，95%CI=1.06~2.13）、55%（HR=1.55，95%CI=1.05~2.28）。
结论 超重/肥胖是女性发生乳腺癌的危险因素，超重/肥胖合并代谢异常者乳腺癌发病风险进一步增加；绝经后，体质量正常但代谢异常者乳腺癌发病风险也增加。
05.有氧运动改善化疗期间乳腺癌患者体质及生活质量研究:一项随机对照试验
【作者】李红梅, 张一民, 王勇, 张育荣, 贾潇, 于晶晶, 桑蝶
【摘要】
背景 蒽环类药物是乳腺癌基础化疗药物之一，但化疗常伴随着体质改变如体脂增加和心肺功能下降，胃肠道反应和骨髓抑制等毒副作用，影响患者的生活质量。目前关于运动改善以上毒副作用的研究结果不一致，有待进一步研究。临床上，应用运动处方改善乳腺癌患者以上化疗毒副作用的效果和安全性需要进一步探究。
目的 探究有氧运动改善蒽环类药物化疗期间乳腺癌患者体质和生活质量的效果及有氧运动的安全性。
方法 本研究是一项随机对照试验，纳入2022年3月—2023年1月在北京市朝阳区三环肿瘤医院接受蒽环类药物化疗方案的44例成年女性乳腺癌患者为研究对象，随机分为运动组（23例）与对照组（21例），对照组患者在化疗结束后提供个性化运动指导。运动组患者在化疗住院期间在康复师监督下进行锻炼，在家时通过患者自我监督和试验人员远程监督进行个性化运动干预。在化疗前后收集主要结局指标，包括体质和生活质量，记录胃肠道反应、骨髓抑制的发生次数、严重程度及运动相关不良事件。以化疗前数据为协变量，采用协方差分析比较两组体质情况和生活质量情况。
结果 本研究干预、随访过程中共流失4例，最终纳入40例患者（运动组21例，对照组19例）。运动干预期间未观察到严重不良事件。运动干预期间，患者平均依从性为81.8%；每次运动时长的平均依从性为91.9%；运动强度平均依从性为92.5%。化疗后，运动组体脂重、体脂百分比、内脏脂肪面积、腰围、腰臀比低于对照组，惯用手握力、相对峰值摄氧量（VO2peak）高于对照组（P<0.05）。化疗后运动组患者功能性障碍发生率（7/20）低于对照组（12/16）（χ2=5.707，P=0.017）。化疗后运动组生理状况、情感状况、附加得分低于对照组，功能状况得分高于对照组（P<0.05）。化疗后对照组生理状况分数（P<0.001）、运动组功能状况分数（P=0.017）高于化疗前。对照组和运动组患者分别共接受了84例次和94例次蒽环类药物化疗，对照组分别发生了84例次胃肠道反应和71次骨髓抑制，运动组分别发生了54例次胃肠道反应和45例次骨髓抑制，两组患者胃肠道反应和骨髓抑制发生情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论 在蒽环类药物化疗期间进行有氧运动可以改善乳腺癌患者的体质和生活质量，且有监督的有氧运动是安全的。
06.不同针灸治疗方式干预乳腺癌术后上肢淋巴水肿效果的网状Meta分析
【作者】何芸, 范焕芳, 马盼, 许绍青, 杨柳, 金明哲, 张明蕊, 陈佳琪
【摘要】
背景 乳腺癌术后上肢淋巴水肿是一种乳腺癌患者常见的术后并发症，极大程度地影响患者的生活质量与治疗信心。目前西医治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿效果有限，针灸治疗该病具有较好疗效，然而关于不同针灸治疗方式的选择目前研究较少。
目的 采用网状Meta分析比较不同针灸方式对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的疗效，以期为临床治疗方案的选择提供循证依据。
方法 计算机系统检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Embase、Medline和Cochrane Library数据库中关于不同针灸方式干预乳腺癌术后淋巴水肿的随机对照试验（RCT），检索时间为建库至2023-10-31。由2名研究人员独立完成文献检索，并严格按照纳入、排除标准进行初筛与复筛，对最终纳入文献进行分类整理、基本资料与数据的提取及偏倚风险评估后，运用R 3.6.2、Stata 14.0等软件对数据进行分析。
结果 最终纳入14篇文献，共包含915例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者，其中治疗组459例，对照组456例。涉及11种干预措施，包括常规治疗、普通针刺、温针、毫火针、西药、针刺+艾条、常规+腹针、常规+温针、常规+针刺、常规+关刺、常规+力动针。各干预措施对患-健侧周径差值的累计概率图曲线下面积（SUCRA）排序结果显示，常规+腹针（100.0%）>毫火针（66.4%）>常规+温针（58.2%）>普通针刺（19.0%）>常规治疗（6.5%）。各干预措施对总有效率的SUCRA排序结果显示，毫火针（90.1%）>普通针刺（71.1%）>常规+力动针（67.7%）>温针（62.1%）>常规+温针（57.9%）>针刺+艾条（50.7%）>常规+关刺（48.2%）>常规+针刺（47.7%）>常规+腹针（38.6%）>西药（9.6%）>常规治疗（6.3%）。
结论 在11种干预措施中，综合总有效率与患-健侧周径差值排序，毫火针为乳腺癌术后上肢淋巴水肿治疗的最佳选择，但仍需要更多高质量RCT证实。
07.雌激素受体阳性乳腺癌患者内分泌治疗期高脂血症的临床特征及中药用药分析：基于真实世界研究
【作者】刘炳蔚, 王静, 乔雪, 牟思霖, 时光喜, 李静蔚
【摘要】
背景 乳腺癌是全球发病率最高的恶性肿瘤，内分泌治疗可降低体内雌激素水平，进而影响患者的血脂水平，降低患者的生活质量和治疗依从性。
目的 分析真实世界雌激素受体阳性乳腺癌患者内分泌治疗期高脂血症的临床特征及中药处方用药规律。
方法 基于回顾性研究的方法，选择在山东中医药大学附属医院2012年1月—2022年3月接受内分泌治疗的雌激素受体阳性乳腺癌患者238例为研究对象。通过科研大数据搜索平台导出数据，包括患者的年龄、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白、内分泌治疗药物、中药处方等，建立患者临床资料数据表。根据内分泌治疗期血脂水平将基线血脂正常的雌激素受体阳性乳腺癌患者分为血脂正常组和血脂异常组，同时将血脂异常中高脂血症分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症和混合型高脂血症。使用中医传承辅助平台"方剂分析"对导出的处方进行频次、四气、五味、归经、用药规律的分析，通过"新方分析"获取新处方。
结果 238例雌激素受体阳性乳腺癌患者中基线血脂正常的患者97例（40.8%），其中42例（回访205人次）患者在行规范化内分泌治疗过程中出现血脂异常；血脂异常患者中51~60岁年龄段发病人次占比最多，为37.6%（77/205）；血脂异常患者接受依西美坦治疗占比最高，为42.0%（86/205）。42例（回访205人次）基线血脂正常的雌激素受体阳性乳腺癌患者中107人次内分泌治疗期出现血脂异常，其中99人次出现高脂血症，以高胆固醇血症最多见49.5%人次（49/99）；三种高脂血症患者的年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）；三种高脂血症患者内分泌治疗药物种类比较，差异有统计学意义（P<0.05）。中医临床治疗雌激素受体阳性乳腺癌患者内分泌治疗期高脂血症中药处方总计为189种中药，用药频次最高的为甘草（408次）；使用频率最高的为补气药（22.6%）；大数据平台收集的中药归经主要分布在脾、肺、肝经等，药性主要为寒、平、温，药味主要为甘、苦、辛；"黄芪-甘草"组合频次最高；通过复杂系统熵聚类的分析，得到6个核心药物组合及3个新处方。
结论 雌激素受体阳性乳腺癌患者内分泌治疗期高脂血症的高发年龄为51~60岁，以高胆固醇血症最为多见。雌激素受体阳性乳腺癌患者内分泌治疗期高脂血症的病位在脾，用药主要为健脾祛湿、益气和中之品。
08.S-Detect联合声触诊组织成像定量技术对乳腺癌腋窝淋巴结转移的预测价值研究
【作者】邓雅倩, 曹春莉, 马金梅, 李文肖, 徐泽林, 成静, 李军
【摘要】
背景 乳腺癌腋窝淋巴结转移是评估疾病进展和预后的重要因素，目前亟需无创、准确的方法来评估腋窝淋巴结状态。近年来，人工智能与医学影像技术的融合展现出巨大潜力。其中，S-Detect技术具有强大的图像分析能力，结合声触诊组织成像定量（VTIQ）技术的精准量化评估，为乳腺癌腋窝淋巴结转移的预测提供了新的可能。
目的 探讨基于常规超声的人工智能S-Detect联合VTIQ技术预测乳腺癌腋窝淋巴结转移的价值。
方法 回顾性收集2022年2月—2024年2月于石河子大学第一附属医院进行手术的148例女性乳腺癌患者（共166个肿块）资料，依据腋窝淋巴结病理结果分为转移者（n=61）与未转移者（n=105）。所有患者术前行常规超声、VTIQ及S-Detect检查。采用单因素和多因素Logistic回归分析探讨各观察指标对腋窝淋巴结转移的影响，筛选有意义的指标并建立Logistic回归预测模型，采用受试者工作特征（ROC）曲线评价该模型的预测价值。
结果 多因素Logistic回归分析结果显示，乳腺癌肿块边界（OR=0.619，95%CI=0.540~0.693）、边缘（OR=0.563，95%CI=0.484~0.640）、钙化（OR=0.559，95%CI=0.480~0.636）、纵横比（OR=0.540，95%CI=0.461~0.617）及剪切波速度平均值（SWVmean）（OR=0.794，95%CI=0.725~0.853）是预测乳腺癌腋窝淋巴结转移的独立影响因素（P<0.05）。依此构建Logistic方程：Logistic（P）＝-14.293+1.664×边界+1.315×边缘+1.757×钙化+1.341×纵横比+1.196×血流分级+0.736×SWV最大值（SWVmax）-3.942×SWV中间值（SWVcentre）+0.710×SWVmean。该联合预测模型的ROC曲线下面积（AUC）为0.902（95%CI=0.847~0.943），均大于各独立影响因素的AUC（P<0.05），且联合预测模型的AUC值均大于常规超声（AUC=0.605，95%CI=0.526~0.680）、S-Detect（AUC=0.672，95%CI=0.595~0.743）以及VTIQ（AUC=0.794，95%CI=0.725~0.853）各独立预测模型的AUC（P<0.05），该联合预测模型与病理结果的一致性良好（Kappa=0.732，P<0.05）。
结论 基于常规超声的S-Detect联合VTIQ技术构建的预测模型对乳腺癌腋窝淋巴结转移有一定临床预测价值。
09.基于欧洲五维健康量表的中医治未病门诊就诊患者健康相关生命质量及影响因素研究
【作者】高婧, 周尚成, 高三德, 邹冠炀, 陈颖尧
【摘要】
背景 中医治未病是中医药健康管理服务的特色，但就医患者的整体健康状态仍有待阐明和评价。
目的 评价中医治未病门诊就诊患者的健康相关生命质量（HRQoL）及影响因素。
方法 于2022年5—6月采用分层整群抽样法从广州市4个行政区（荔湾区、天河区、白云区、花都区）各随机抽取一家区属中医院作为调研场所，采用欧洲五维健康量表（EQ-5D-5L）对在基层中医治未病门诊就诊的患者进行问卷调查，根据中国健康效用值积分体系计算健康效用值，采用最优尺度回归分析对EQ-5D-5L健康效用值和视觉模拟标尺（EQ-VAS）评分进行影响因素分析。
结果 本次调查共完成660份问卷，其中有效问卷630份，问卷有效回收率为95.45%。630例就诊患者中29.4%（185/630）因日常养生保健就诊；38.4%（242/630）因初感不适、疾病初起就诊；34.6%（218/630）因已经患病、防止病情进一步变化就诊；10.6%（67/630）因病后康复理疗就诊。最近一次接受中医治未病服务患者的前3位中医病种是不寐、胃脘痛、痹病。中医治未病门诊就诊患者EQ-5D-5L健康效用值为0.942（0.893，1.000），EQ-VAS评分为80（70，90）分。按困难频率对各个维度排序依次为疼痛/不舒服（50.2%）、焦虑/沮丧（46.9%）、日常活动（14.4%）、行动能力（9.9%）和自我照顾（6.0%）。影响EQ-5D-5L健康效用值的因素按重要性排列从大到小依次是最近一次接受中医治未病服务的主要病因（0.366）、年龄（0.281）、中医病种共病情况（0.145）、职业（0.111）和学历（0.098）。影响EQ-VAS评分的因素按重要性排列从大到小依次是婚姻状况（0.378）、对中医治未病了解程度（0.353）、年龄（0.176）、月收入（0.092）。
结论 广州市基层中医治未病门诊就诊患者的HRQoL处于中等水平，患有肺癌、中风、慢性阻塞性肺疾病、骨质疏松症、乳腺癌等中医病种、60岁以上、患有2种及以上中医病种、从事体力劳动、学历较低的中医治未病就诊患者健康效用值较低，不在婚状态、对中医治未病非常不了解、年龄超过60岁、较高月收入者自评健康状态较差。应将HRQoL作为一个重要的结局评价指标加以合理运用，关注中医治未病就诊患者中HRQoL较差的群体，加强中医治未病理念和内涵的宣传推广。
乳腺癌专题征稿：
为推进乳腺癌领域学术交流，本刊拟推出“乳腺癌筛查及诊疗”专题征稿，诚邀临床及科研人员踊跃投稿。
征稿主题（包括但不限于）：
1.早期筛查与健康管理：优化筛查策略、影像学新技术、高风险人群监测策略、AI辅助诊断技术优化、生活方式干预等；
2.诊疗优化：分级诊疗、规范化治疗、新兴治疗策略等；
3.中医药特色防治：中医药在乳腺癌辅助治疗和康复中的应用研究。
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