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冠状动脉疾病（CAD）是全球心血管疾病的主要死亡原因之一。负荷超声心动图作为一种无创功能影像学检查，因其准确性高而被欧洲心脏病学会（ESC）及美国心脏协会（AHA）推荐为稳定胸痛的一线诊断工具。然而，其在真实世界临床实践中的长期预后价值仍需验证，尤其是操作者经验差异对结果的影响尚未明确。英国EVAREST研究通过整合多中心数据和国民医疗系统（NHS）长期随访信息，首次系统评估了负荷超声心动图对患者5年心血管结局的预测能力，为优化临床决策提供了关键证据。

研究方法

1，研究人群与设计

EVAREST研究（NCT03674255）为前瞻性多中心观察性队列研究，于2015年3月至2022年3月纳入英国32家NHS医院中接受负荷超声心动图检查的成年患者。排除随访时间不足12个月或数据缺失者后，最终纳入5503例患者，中位随访时间829天（IQR 224-1434天）。

2，数据采集与指标

· 基线数据：人口学特征：中位年龄66岁（IQR 57-74），男性占58.8%。心血管危险因素：高血压（53.6%）、高胆固醇血症（45.2%）、糖尿病（21.5%）、吸烟史（28.3%）。既往CAD病史：33.8%确诊CAD，其中18.3%曾患心肌梗死（MI）。

· 检查参数：负荷方式：多巴酚丁胺（64.0%）、运动（35.4%，含跑步机27.6%）、起搏器负荷（0.5%）。辅助技术：左心室造影剂（79.0%）、阿托品（28.6%）。影像学特征：14.4%存在静息室壁运动异常（RWMA），其与负荷结果阳性显著相关（OR 3.95，p<0.001）。

· 结局指标：主要终点：全因死亡、心脏相关死亡、心肌梗死（MI）、血运重建（PCI/CABG）。数据来源：NHS电子医疗记录，最长随访10年。

3，统计分析

· 保障期定义：心脏相关死亡或MI累积发生率<5%的时间段。

· 生存分析：Kaplan-Meier曲线评估不同亚组事件风险，Cox比例风险模型校正混杂因素（年龄、性别、吸烟、糖尿病等）。

· 统计分析软件：SPSS 29。

研究结果

1，全队列特征与负荷检查表现高龄、男性、吸烟、糖尿病、静息RWMA与负荷结果阳性为高危人群特征（p均<0.05）。其中79%患者使用造影剂，提示英国常规实践中注重图像质量优化。

2，终点事件预测

· 全因及心脏相关死亡：全因死亡236例（4.3%），负荷超声心动图阳性组死亡率更高（5.8% vs. 3.9%，p=0.003），但校正后关联消失（HR 0.96，p=0.813）。心脏相关死亡64例（1.2%），单变量分析负荷超声心动图阳性组风险更高（HR 2.52，p<0.001），校正后差异无显著性（HR 1.20，p=0.520）。独立预测因子：年龄、男性、静息RWMA（校正后HR 1.74，p=0.027）。

· 心肌梗死（MI）：发生91例（1.7%），负荷超声心动图阳性组风险显著升高（4.1% vs. 1.1%，HR 2.71，p<0.001）。缺血程度分层：1-2节段（HR 2.12）、3-4节段（HR 2.47）、≥5节段（HR 4.23），风险随缺血范围递增（p趋势<0.001）。

· 复合终点（MI+心脏死亡）：144例（2.6%）达到终点，负荷超声心动图阳性组风险加倍（HR 2.03，p<0.001）。独立风险因素为：年龄（HR 1.05）、当前吸烟（HR 1.85）、糖尿病（HR 2.04）、静息RWMA（HR 1.93）和负荷超声心动图阳性（HR 2.03）。

· 血运重建预测：366例（6.7%）接受血运重建，负荷超声心动图阳性组比例显著升高（25.0% vs. 2.3%，p<0.001）。多因素分析显示预测因子为：男性（HR 1.77）、糖尿病（HR 1.33）、负荷超声心动图阳性（HR 10.52）。负荷缺血节段≥5者HR 22.79（p<0.001）。

3，阴性结果的保障期分析

· 无CAD病史且负荷超声心动图阴性者（n=3053）：5年内心脏事件年发生率<1%，未跨越5%累积风险阈值，提示至少5年低风险保障期。

· 有CAD病史且负荷超声心动图阴性者（n=1386）：保障期4年，年发生率1.5%，低于ESC定义的高危阈值（3%）。

研究分析及讨论

1，关键发现与临床意义· 负荷超声心动图阴性结果的长期保障价值：对无CAD病史患者，负荷超声心动图阴性可有效识别5年内低风险人群（年事件率<1%），支持其作为稳定胸痛的首选筛查工具。即使存在CAD病史，负荷超声心动图阴性结果仍提供4年保障期。· 缺血梯度风险分层：诱导缺血节段数与MI、血运重建风险呈显著剂量效应，≥5节段者MI风险增加4倍，为精准干预（如强化药物治疗或早期血运重建）提供依据。· 治疗对预后预测的影响：负荷结果阳性未能独立预测死亡率，可能反映血运重建技术、药物治疗进步（如他汀、抗血小板药物）降低了缺血直接致死风险。静息RWMA作为替代指标，可能通过反映心肌瘢痕或心功能不全影响预后，需结合超声心动图整体评估。

2，与既往研究的对比本研究与Gaibazzi等研究一致，认为负荷超声心动图对MI的预测价值独立于传统危险因素。但不同于早期研究（1985-2011年），本研究中负荷超声心动图结果阳性未能预测死亡率，可能与随访时间较短、现代治疗改善生存率有关。ISCHEMIA试验提示单纯解剖缺血（如CTCA）与硬终点无关，而本研究表明功能影像（负荷超声心动图）可增强风险分层。因此，任何现有解剖影像学检查（如CTCA）的结果均应与负荷超声心动图检查结果相结合，以确保患者接受适当的随访和量身定制的治疗方法。

3， 局限性缺乏冠状动脉狭窄程度、射血分数及药物治疗细节，可能影响模型校正效果。随访数据局限于NHS系统。同意长期随访者基线风险更高（男性、糖尿病比例高），可能低估普通人群风险。未纳入双嘧达莫负荷、冠状动脉血流储备（CFR）等新技术，未来需探索多参数联合评估。结果基于英国NHS体系，其他医疗系统（如分级诊疗差异、操作者培训标准等）需进一步验证。

结论

EVAREST研究证实，负荷超声心动图在真实世界实践中具有显著的长期预后价值：

· 负荷超声心动图结果阴性：为无CAD病史患者提供≥5年低风险保障，支持其作为稳定胸痛的一线筛查工具。

· 负荷超声心动图结果阳性：通过缺血节段数分层，精准识别MI及预测血运重建高危人群，指导个体化治疗。但仍需结合静息RWMA、传统危险因素及解剖影像，优化风险预测模型。本研究为负荷超声心动图的临床应用提供了高级别循证依据，强调其在现代心血管风险管理中的核心地位。未来需结合人工智能辅助分析、多模态影像融合等技术，进一步提升预测的精确性。