探讨基本医疗与住院服务供应和利用的关系

我国医疗卫生系统的改革和发展进入“深水区”，其中一个重要的考量和博弈，是怎样在医院住院服务（inpatient care）的提供和利用上，与非住院服务（ambulatory care，包括基层社区的全科服务和各类门诊专科服务）平衡，促进和实现区域医疗卫生服务资源更好的配置效率和价值，从而在实现可持续发展的同时，维护和提高我国居民的健康水平和生活质量。

住院服务是昂贵的服务，几乎所有国家的医疗卫生系统在报告和强调这个令人担忧的事实。人口老龄化、慢性疾病快速增长、多病共存和复杂疾病、医疗新技术发展和涌现、人们对医疗服务的期望的提升，以及强有力的以医院为基础的专科发展，均是推动医院病床扩张及其费用增长的重要因素。我国的住院服务利用率的增长是极快速的［1］，其原因和长期影响，是医疗服务提供者和购买者关心的问题。作为非住院服务的全科医学服务，是否能降低过高的住院服务利用率，是否能对合理使用住院服务资源有所贡献，值得思考和研究。

1　住院服务供给和利用

住院服务是重要的医疗服务提供和利用形式。入院（admission）是住院服务的起点，出院（discharge，separation）是住院服务的结束点，因死亡、出院、转院、自行离开医院，均属于出院。按病情性质，住院服务可以分成急症服务（紧急情况入院）和择期服务（非紧急入院）。按患者是否在医院过夜，可分成正常住院（至少住一夜）和当日住院。

住院服务统计中的出院人数是衡量住院服务利用的最常用数据，通常基于患者出院时收集的信息，疾病诊断国际疾病分类（ICD）［2］。住院率指标是以当年出院人次数为分子，以当地总人口数或总参保人数为分母计算，以千分比表示。

住院服务利用率的因素有很多，有病床供应的结构因素、经济刺激因素、分解住院应对因素、医保报销政策因素。除了关注有多少人出院，还要查看患者住院时间、住院费用及其占医疗总费用中的比例、医院病床的开放日、病床使用率以及针对住院服务的卫生政策。

住院服务利用与非住院服务有本质的区别。门诊服务利用通常是患者主动寻求的服务，而住院服务通常是医生或院方安排和决定的服务，因此门诊和住院服务利用的“基本决策者”是不同的，“看病难”和“住院难”的意义也是不同的。ROEMER教授提出罗默定律：只要安置好一张病床，就会有患者被安排躺在上面。ROEMER教授发现，每千人口病床数与医院病床使用率关系不大，而是否有基本医疗守门制度则与住院服务有关。其认为病床供应量必须有一个理想的限度，必须决定要用什么比例把资源分配给住院服务和非住院服务。对住院费用的最终控制就是对设置病床数量的控制［3］。我国住院率的快速增长，并非简单地理解成我国更多的人需要住院，而快速的病床数量增长是主要原因之一，也不乏诱导需求。罗默定律表明对医院病床数发展要有控制，不是越多越好，而是要回到根据需要来治理病床数和住院服务利用的轨道。

2　我国住院服务的供应和利用

根据历年统计年鉴和卫生统计年鉴，从住院服务供应（住院资源配置，即医院床位）和住院服务利用（即住院率）两个指标来初步分析；从时间发展和各省间的差别两条线来观察变化。

从时间纵向看，1980—2023年我国医院病床数经历了缓升到2000年后速升的发展过程［4］，从1980年的119.58万张增长到2023年的800.45万张，医院病床绝对数增加了6.7倍。同期每千人口医院病床数从1.2张增加到5.7张，该相对数增加了4.75倍。医院病床增长的绝对数和相对数之差的背景，是人口学上发生的变化，同期人口总数从缓慢增长到停滞增长，同时65岁及以上人口占总人口比例从1980年的4.9%增长到2023年的15.4%，老年人构成增长3.1倍。与病床存量增长的同时，伴随的是出院者平均住院日的下降，从1980—1990年的平均16 d，下降到2023年的8.8 d。不过医院病床使用率未见有规律的变化趋势。与医院床位供应量增长趋势呈现明显契合的，是住院率的增长。虽然新型冠状病毒感染疫情使住院率有暂时的明显下降，但新型冠状病毒感染疫情后的住院率恢复了新型冠状病毒感染疫情前的加速发展轨迹，直至2023年超过200‰。2023年全国医疗卫生机构入院人次达到30 187.3万（3.01亿），比上年增加5 501.1万人次，居民年住院率达到214.1‰。我国从2013年统计年鉴纳入了全科医生数（注册全科医学专业或获得全科培训合格证人数）。总体来看，全科医学人力、医院病床数、居民住院率均呈现加速发展。1980年到现在我国居民的住院率随人口老化的严重程度而增长，并随医院床位供应的千人拥有量的增长而增长。而且存在医院病床资源和全科人力资源同时增长的态势。

从时间断面上看，各省/自治区/直辖市的住院率差别是明显的，2022年住院率超过200‰的地区包括湖南、重庆、四川、贵州、广西、云南、湖北。住院率低于150‰的有西藏、天津、海南、山西、内蒙古、福建、广东、河北、黑龙江、辽宁、吉林、宁夏。住院率高低难以简单地用常用的社会经济、人口结构、卫生资源配置量等指标来解释。经济发展（人均GDP）、人口密度（每平方公里人数）、卫生投入（人均卫生支出及卫生支出占GDP比例）、医生人力资源［每千人口执业（助理）医师数，每百平方公里执业（助理）医师数］、护理人力资源（每千人口注册护士数）、全科人力资源（每万人口注册全科医学专业或获得全科医学培训合格证的人数）等指标，与居民住院率、平均住院日、每千人拥有医院病床无相关性，但与每百平方公里医院病床数呈正相关。人口老化程度（65岁及以上占总人口比例）与居民住院率无相关性，但与每千人口医院病床数、每百平方公里医院病床数、平均住院日呈正相关。人口生育水平（总和生育率）与居民住院率无相关性。但与每千人口医院病床数、每百平方公里医院病床数、平均住院日呈负相关。

3　国际上的住院服务供应和利用

住院服务利用率与国家经济发展状况、人口结构及疾病负担和医疗需要程度、卫生结构资源（特别是病床拥有量）、医疗制度安排（如全科医生守门人制度）、卫生经济制度（特别是服务补偿措施）等可能存在关系。一般来说（但并非总是），人均医院病床数较多的国家，住院服务利用率也相对较高。病床拥有数与国家经济发展程度相关，每千人口医院病床数在高收入、高中收入、低中收入、低收入国家分别是5.4、3.7、1.4、0.7张。该指标在高收入国家呈下降趋势，在中收入国家呈增长趋势，在低收入国家维持低水平。

3.1　澳大利亚

澳大利亚每千人拥有医院病床数3.8张，该指标自20世纪90年代以来呈现下降趋势［5］。2022—2023年住院率415‰，平均住院时间2.7 d。当日住院占所有住院人次的64%。若不包括当日住院，住院率为177‰［6］，平均住院日5.8 d。91%的住院属于急症治疗服务。65岁及以上老年人占住院人次的44%，占全部住院总天数的51%。过去10年中，住院率从395‰增加到415‰。2021—2022年卫生总费用A$2 413亿，人均A$9 365，占GDP的10.5%。卫生总费用的40%用于医院服务，35%用于基本医疗服务，10%用于专科医学服务，15%用于研究和固定资产投资［7］。新型冠状病毒感染疫情前，医疗总支出中医疗支出构成比增加，基本医疗服务支出构成减少。新型冠状病毒感染疫情后医院服务支出占比减少，基本医疗服务占比增加。澳大利亚只有州（省级）拥有公立医院，全民医疗保险制度以Casemix方式支付公立医院的全部服务。

3.2　英国

英国2023年卫生总费用为2 920亿英镑，占GDP的10.9%［8］，2023年每千人拥有医院病床数2.4张［9］，该指标呈逐年下降趋势，英国医院床位数近30年来减少了一半（从1987—1988年的30.0万张减少到2023—2024年的14.2万张）［10］。2023—2024年总计完成的住院服务数量1 760万人次，住院率258‰，其中63%为常规住院，37%为当日住院。若不包括当日住院，住院率162‰。与其他国家类似的是，新型冠状病毒感染疫情之前住院率逐年增长，新型冠状病毒感染疫情期间住院人数急剧下降，2023—2024年度恢复到正常的增长水平和速度。

3.3　美国

美国的医院总数在逐渐减少。2022年美国共有6 120家医院，其中社区医院（即普通居民可以进入的医院）5 129家；总计医院床位数916 752张，其中社区医院784 112张［11］。每千常住人口的医院病床数量2.7张，该指标呈现逐年下降趋势。年龄调整后的1~64岁者住院率为59‰（2019年），每位住院患者的平均费用为14 100美元［12］，是世界各国中，美国是次均住院费用最高的国家（紧随其后的是瑞士和德国）［13］。

3.4　日本

与发达国家平均水平相比，日本的医院数量和住院人数是其2倍，病床数则是其3倍。令和4年（2022年）即每千人口医院床位12.0张，综合医院床位7.1张，长期照护床位2.2张，床位指标呈逐渐下降趋势。同期出院患者数1 504万人次，住院率119‰［14］。日本医院床位数、长期照护床位数呈现逐渐减少趋势，而综合医院床位数、住院数和出院数均呈现逐年缓慢增长趋势。日本是平均住院日最高的国家，综合医院平均住院日从2002年的22.2 d减少到2022年的16.2 d，但仍远高于其他国家。不过由于人口老龄化和劳动力减少导致税收减少，政府不太可能愿意再增加医疗支出。患者住院时间长增加了医生工作压力，导致许多医生因工作量大但是与收入不成正比，转而开设小型诊所，最终造成医院专科医生短缺［15］。

3.5　韩国

韩国2021年每千人医院病床数高达12.8张，平均住院天数为18.5 d，是与日本类似的住院资源丰富的国家。而与日本病床指标逐渐下降不同的是，韩国病床供应却在持续增长。韩国1989年开始实施全民健康保险，自此医院病床数持续增加。94%的医院和88%的病床为私营。韩国也是人口老龄化非常严重的国家，且生育率非常低，因此也导致了长期照护医院的病床数迅速增加。韩国医院服务是按服务付费的支付方式，这种模式容易导致医疗机构倾向于提供过度服务［16］。

3.6　欧盟国家

欧盟有27个国家。医院床位数呈缓慢减少趋势，从2011年每千人口5.7张减少到2022年5.3张。欧盟国家内，住院服务利用率也有较大差别。保加利亚、德国、奥地利、拉脱维亚、立陶宛、爱沙尼亚、芬兰、波兰、斯洛伐克等国的住院率超过200‰。而葡萄牙、爱尔兰、荷兰、西班牙、黑山、塞浦路斯、塞尔维亚等国的住院率低于150‰［17］。

3.7　经合组织（OECD）国家

OECD国家有38个成员国，8个加入候选国，5个主要合作伙伴。其出院率统计通常不包括当天出院的患者［18］。OECD国家平均每千人拥有医院床位4.6张（2020年），该指标呈现逐渐下降趋势。2022年统计结果显示OECD国家平均住院率为130.5‰［6］，但国家间差别很大。住院率高于200‰有德国和奥地利；在150‰~200‰之间的有澳大利亚、法国、立陶宛、捷克、瑞士、韩国、挪威、拉脱维亚、比利时、斯洛文尼亚等国；而在50‰~100‰的有意大利、西班牙、荷兰、葡萄牙、加拿大、智利等国；在50‰的有哥斯达黎加和墨西哥。在平均住院日方面，大多数OECD国家在4~8 d。只有日本（综合医院16 d）和葡萄牙（9.3 d）高于其他国家。

3.8　金砖国家

金砖国家2006年创立，目前包括中国、俄罗斯、巴西、印度、南非、伊朗、埃及、埃塞俄比亚、阿联酋，占总人口占全球的近一半。俄罗斯人口约1.5亿，其医疗保健体制继承了萨马什科的医疗保健组织模式［19］，即以中央计划经济式的医疗保健融资、监管和提供；通过大量各类专家的门诊诊所以及大型高度专业化的医院提供医疗服务［20］。因为大量医院合并和关停，导致20年来医院数量减少了一半，每千人口医院病床数呈现逐渐减少趋势，从2000年的11.4张减少到2021年的7.0张。然而住院率维持在较高水平（224‰），这个很高的住院服务利用率在近20年来变化不大（2000年为219‰）。政府设定强制性的住院服务率目标，各医院按照目标安排住院服务。在病床资源减少但住院服务率指标不变的情况下，医院策略是大幅降低平均住院日，并大力发展日间病房。该国人均住院日数仍是欧盟的2倍。萨马什科模式下的俄罗斯医院服务，主要关注维持住院服务量目标和组织机构改革，相对忽略服务功能和提供者之间协同［21］。

作为OECD的主要合作伙伴国家，巴西人口有2.03亿，其每千人口病床2.5张（2021年），该指标呈现稳定趋势。巴西2023年出院为1240万人次，住院率为52.2‰［6］，是国际上住院服务利用率较低的国家之一（其他国家还包括墨西哥、哥斯达黎加、智利）。

印度人口14亿，是世界上人口最多的国家，医疗卫生资源较匮乏，人均卫生支出236美元，卫生费用占GDP 3.3%。印度居民使用的公立医院系统是地区医院，大多数地区医院位于人口密集的邦，不过公立医院仅占全国医院总数的10%，其余由私营或慈善机构经营。根据近年数据，印度每千人口医院病床数仅为1.6张，远低于全球平均水平，该指标变化趋势不明。1995年印度住院率16.6‰；2014年时住院率37.0‰，欠发达地区住院率26‰，明显低于较发达地区48.6‰。公立医院服务质量通常低于私营医院。低收入人群多使用公立医院，老年人、女性、低收入人群和农村居民的住院率相对较低［22］。

3.9　东南亚国家联盟（简称东盟）

东盟有10个成员国，包括文莱、柬埔寨、印度尼西亚、老挝、马来西亚、缅甸、菲律宾、新加坡、泰国、越南。并与一些国家建立对话合作伙伴、行业合作伙伴、发展合作伙伴。大多东盟国家为发展中国家（除新加坡和文莱之外）［23］。

越南人均卫生支出536美元，每千人医院床位2.5张，平均住院日6 d，住院率120‰。越南专家认为过高的住院服务利用率与其人均卫生支出不到540美元的状况不相匹配。住院服务利用率增加的原因在于医疗机构自负盈亏，工资包含在床位费中，占比54%~56%［24］。

印度尼西亚人均卫生支出483美元，每千人医院病床只有0.7张。住院率2012年仅为14‰。2018年时住院率30.5‰［25］，同时病床使用率只有60%。该国处于“低病床利用-低病床占用-高疾病负担”的矛盾状态［26］，主要原因是系统缺陷、自付费用高、青睐传统医生、门诊利用率高等。

老挝人均卫生费用234美元，每万人口3位医生，每千人口1.3张病床。平均住院日非常短，只有2.5 d。泰国人均卫生费用接近1 000美元，每千人口医院病床2.3张，平均住院日4.0 d，住院率144‰，在东盟国家中最高。泰国有1 300多家公立医院和私立医院，近10 000个政府卫生中心和25 000多家私人诊所。但约80%医疗设施集中在大城市，农村人口获得医疗基础设施和服务的机会较少［27］。

新加坡总人口590多万，74%为华人，其余为马来人和印度人等其他种族，是人口密集和多元文化的发达国家。人均卫生支出6 353万美元，占GDP的5.6%。每千人口医生和护士数分别为2.5人和6.2人。每千人口病床数5.0张，住院率为104‰。医疗系统的压力主要是急性病床和中长期照护服务短缺，以及自付费用高昂。近10年来，新加坡大幅增加公立医院床位和社区长期照护服务的容量，扩大初级保健和长期照护的补贴，改革医疗融资制度以加强卫生经济保护和覆盖范围。2016年政府提出“三个超越”，即超越医疗保健到健康、超越医院到社区、超越质量到价值，力图对系统进行更根本的改变［28］。

4　讨论

4.1　对住院服务利用的比较分析

国际住院服务利用的比较应谨慎，因为各国数据（特别是计算的分子）可能是不同的。比如是否包括日间住院，是否包括长期照护，是否同时包括公立和私立住院服务等。各国内部的地区间也存在明显的不同，因此既要看平均水平，也要看离散程度。

国际上对住院率的合理水平并没有“共识”，但住院率被当作医疗服务系统成本效益、公平性，以及医疗系统对服务需要响应性的重要指标。STARFIELD等［29］指出基本医疗和初级保健健全的国家，其医疗服务系统更有效率，为通过加强基本医疗来提升整体医疗系统表现和公平性提供了科学证据。

因此，研究需要考虑更宏观系统和社会背景与住院服务利用的关系和影响，比如各国人均GDP的水平、人口老龄化程度、基尼系数、人类发展指数与住院率的关系［1，23，30］。卫生服务系统的结构和质量对住院服务过程具有决定性影响：各国每千人拥有医生数、每千人拥有医院床位数，均与医院出院率成正比；卫生费用支出占GDP比重较高的国家，其住院服务利用率也较高。然而不能确定的是，各国和我国已有数据还不能明确地展示出人均全科医生数与住院服务利用率的关系［31］。

4.2　各国针对住院服务的政策和措施

世界各国的医疗服务系统面临严峻挑战，近20年来，各国均在致力于结构性的改革，将重点放在早期疾病的预防、巩固和加强初级卫生保健和基本医疗、改变医院的传统角色等。世界各国已经意识到过度提供昂贵的住院服务会造成卫生系统不可持续性。不同的是，高收入国家已经通过各种措施降低了住院服务的供应和利用，中收入国家的住院服务利用仍在增长之中，低收入国家仍处于住院服务供应和利用不足的状况。

发达国家在提高基本医疗服务能力的同时减少昂贵和不必要的住院，目前已经有一定效果，从各发达国家情况的分析看，其医院病床提供上呈下降趋势。这些国家的研究也趋向于更深入和细致。比如，英国发现各地区医院的非住院服务敏感性疾病（ACSC）的住院率有很大的差异，从而探讨最可能减少ACSC住院率的空间，研究者认为不同疾病和不同年龄的ACSC是不同的，因此应该更关注地区间差异大的病种，以及探讨70岁以下慢性病患者的ACSC［32］。也有研究者发现，全科医学服务的连续性特征，与较低的住院率有关［33］。

不过在发展中国家，存在抑制过度服务和改善服务不足两种不同的情形。比如越南与印度尼西亚的不同。越南针对过高的住院服务利用采用“两个减少”的策略，首先，通过完善规章制度来减少“不适当的住院”。针对医院科室自定收住院规则，缺乏卫生行政和医保部门统一标准和准则的现象［24］，越南医保部门认为应使用潜在住院率指数作为按病种分类支付和按产出支付的监测公式，制定入院标准、日间治疗或住院治疗时间标准，监管机构进行评估。卫生行政部门应该发布住院服务的入院标准，并对医院进行监督。其次，是通过加强初级保健减少“潜在可避免住院”，这是基于通过加强初级保健降低某些ACSC住院的研究。如果在社区早期预防和最佳管理这些疾病，则可能避免病情恶化到需要住院治疗的程度。印度尼西亚的情况则相反，其人均病床拥有量、病床使用率、住院服务利用率均很低，因此目标是提高住院服务供给和利用率。不过鉴于该国经济状况，增加病床数量并非是好的解决方案，而是应该提升现有病床的使用率，减少平均住院日，鼓励日间手术，更有效地使用住院资源，同时发展患者出院后社区服务［26］。

4.3　对基本医疗和全科医学研究和实践的意义

基本医疗服务和住院医疗服务是国家或区域内医疗服务系统的两个关键的组成部分。虽然两者的治理方式和实践方式存在很大的不同，无论是医院经营者还是全科医生和专科医生，均应该用比自己领域更广泛的视角来观察两者之间的关系。

加强基本医疗服务系统是否能减少住院服务利用呢？目前的研究结果不一致。有些国家的研究（如巴西利用家庭健康战略计划数据进行了回顾性队列研究），发现初级医疗保健降低了住院率并增加了预期寿命［34］。澳大利亚卫生和福利研究所的分析报告指出，全科医生数量较少的地区住院率较高［35］。农村难以获得全科医生服务的患者的住院次数，是城市居民的3倍。如果患者出院后2 d内去全科医生诊所就诊，则可以把出院后7 d再入院率降低32%［35］。有经验的全科医生能够有效减少患者前往医院急诊的频率［36］。

然而英国学者研究发现全科医生人数与急诊入院人数之间没有统计学意义上的显著关系，但通过亚组分析，发现贫困地区的全科医生越多，其急诊入院人数越少；医生诊所规模越大，急诊入院率越低［37］。但从某些国家每万人口全科医生数［31］与出院率的关系上来观察，并没有发现全科医生数与住院服务利用率的关系。

因此通过加强基本医疗不能必然地使住院利用量减少，而在某些特定背景下才存在的关系。那么基本医疗服务是否能优化住院服务资源利用呢？有些ACSC的研究和实践给出了积极的回答。基本医疗服务系统对住院服务资源利用的影响主要体现在以下几个方面：（1）制定并有效实施针对住院服务和基本医疗服务的差异化治理政策；（2）建立并维护具有足够规模和专业胜任能力的基本医疗服务系统；（3）严格实施全科医生守门人制度和分级诊疗制度，以基本医疗为核心构建国家和区域卫生系统；（4）医院与基层医疗机构协同管理门诊可避免住院的慢性疾病（ACSC），减少不必要的住院；（5）针对特定疾病和特定人群提供精准医疗服务。

5　小结及建议

本文对国内和国际住院服务资源提供和利用做了初步的分析，包括人均住院资源和住院服务利用现状、趋势和影响因素，驱动住院率上涨的主要原因，住院服务提供和利用可能的治理措施。并讨论基本医疗服务的潜在作用（减少可避免住院、建立真正的首诊制度和全科医生守门人制度，建立以基本医疗为核心的区域卫生服务系统等）。

全科医学在促进住院服务合理利用上，仍有很多需要研究的方面。比如，如何以社区居民的医疗需要配置病床资源，如何构建基本医疗与住院服务之间的信息沟通，如何提高全科医生对出院后患者的管理，如何提高全科医生识别患者的住院风险，如何建立基本医疗与住院部门之间的患者交接的协议等。研究者可以在回顾和参考国际发展和做法的基础上，提出我国全科医学对住院服务利用影响的更多研究问题，促进基本医疗对国家和区域医疗卫生服务系统在改善成本效益和可持续上的创新和贡献。

参考文献略

引用本文：杨辉. 探讨基本医疗与住院服务供应和利用的关系［J］. 中国全科医学，2025，28（20）：2449-2456. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0065.