滤泡性淋巴瘤的诊断与治疗
接《滤泡淋巴瘤(follicular lymphoma, FL)是怎样一个疾病？》
一，确诊的要点
诊断应基于手术切除的淋巴结 （LN） 活检。务必记住：切开活检优于穿刺活检！空芯粗针活检应仅在没有易于接近的 LN 的患者中进行。
细针穿刺不足以进行可靠的初步诊断。
获取足够的组织样本对于准确诊断和专家病理复核至关重要。
一般首选增大的外周淋巴结，因为易于获取、诊断阳性率高，且相关操作风险低于其他大多数部位。
尽可能避免腹股沟淋巴结活检，以避免感染性并发症；并且这种活检标本常显示炎症/反应性模式，可能干扰淋巴瘤的诊断。若未触及外周淋巴结肿大，则对于大多数病例，可采用超声检查、CT或腹腔镜来指导诊断性标本的获取。
因为肿瘤的临床侵袭性会随中心母细胞增多而增加，所以WHO根据中心母细胞计数来做分类[1]：
●1级：滤泡性小裂核细胞淋巴瘤，0-5个中心母细胞/每高倍镜视野（HPF）
●2级：滤泡混合性淋巴瘤，6-15个中心母细胞/HPF
●3级：滤泡性大细胞淋巴瘤，超过15个中心母细胞/HPF
3级已细分为 3a 级（尚存在中心细胞）和 3b 级（成片全为中心母细胞）。3b 级 FL 在临床和生物学上更像弥漫性大 B 细胞淋巴瘤，并按此方式治疗[2]。
除上述光镜下检查外，还应结合其他检验来确诊。比如，免疫组织化学测试使用抗体检测肿瘤细胞的特异性表面标志物，以确定其来源和类型。
在 诊断FL 时，应行免疫组化检测，发现FL 细胞表达：
- 免疫球蛋白：大约50%-60%的病例表达IgM，40%表达IgG，极少数表达IgA。κ和λ轻链仅存其一 [3]。
- 某些B细胞抗原(CD19、CD20、CD79a)、CD21和CD10(60%)为阳性，但不表达CD5、CD43(大多数病例)和CD11c；不一定表达CD23 [4,5]。
- 在几乎所有的1/2级肿瘤中，BCL2蛋白的细胞质染色为强阳性，有部分肿瘤细胞会表达转录因子BCL6；但有部分3B级FL的BCL2染色为阴性 [6,7]。
通过荧光原位杂交(FISH) 或PCR 技术行细胞遗传学检测，可以发现绝大多数情况下，FL伴有18号染色体长臂[即，BCL2癌基因的位点(18q21)]与下列3个Ig基因位点之一的易位[8,9]：
- 14号染色体上的Ig重链基因；导致约85%的FL患者出现t(14;18)(q32;q21)
- 2号染色体上的κ轻链基因；导致并不常见、但生物学上等效的t(2;18)(p11;q21)
- 22号染色体上的λ轻链基因；导致并不常见、但生物学上等效的t(18;22)(q21;q21)
这些易位的结果为BCL-2蛋白高水平“错误表达”，从而导致抗细胞凋亡现象。
但需注意，t(14;18)易位对FL不具特异性，因其也可见于多达30%的弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，并且在许多出现滤泡增生的淋巴结中，少量的反应性生发中心B细胞也有这种易位[10-14]。
5%-15%的FL肿瘤具有涉及BCL6基因的3q27异常，该基因编码正常生发中心发育所必需的一种转录因子[15]。
BCL6重排的发生率随组织学分级升高而增加，3b级肿瘤中最常见，而且BCL6重排的FL肿瘤在临床上似乎更具侵袭性[15]。
与染色体3q27异常相关的BCL6基因重排也可见于部分DLBCL患者[16]。
总结来说，FL 细胞表达单克隆免疫球蛋白轻链、CD19、CD20、CD10 和 BCL-6，CD5 和 CD23 阴性。在几乎所有情况下，FL 细胞都过表达 BCL-2 蛋白（因为3b级可以归入DLBCL）；
骨髓受累很常见，主要表现为骨小梁旁的淋巴聚集；骨髓细胞学（BMB）检查是常规检查；但这点在近期遭到挑战。
美国国家临床试验网络于2023年在《临床肿瘤学杂志》上发表了一项研究报告：分析了两个不同的数据集，总共有近 1,000 名受试者，BMB 的结果仅改变了 10 名受试者 （约 1%） 的反应评估；研究结论是BMB并不是FL诊疗评估时所必须的[17]。
骨髓活检不再对这种疾病的预后有多种原因。FDG/PET 成像是一种比传统 CT 扫描更准确的分期方式，并且骨髓评估对 PET/CT 分期患者的增量价值有限;这在其他淋巴瘤组织学中也得到了证明 [18、19]。
此外，与过去单独的化疗方法相比，单克隆抗体疗法在清除骨髓病变方面非常有效。未来的研究将需要确定评估循环肿瘤 DNA 的“液体活检”是否可以提供成像之外的额外信息[20]。
就目前而言，根据上述最近的 NCTN 分析，骨髓活检不应再常规纳入晚期滤泡性淋巴瘤患者的诊断或反应评估指南中。对于正在考虑进行确定性受累部位放射治疗的早期表现患者，骨髓评估可能仍有作用[21] 。
二，预后评估
自引入利妥昔单抗以来，FL 患者的总生存期 （OS）有显著改善。
瑞典淋巴瘤登记处的数据报告了 2003 年至 2010 年的 10 年 OS数据如下[22]：
- 18-49 岁：92%
- 50-59 岁：83%
- 60-69 岁：78%
- ≥70 岁 ： 64%
一项针对美国和法国队列的分析报告称，利妥昔单抗时代的 OS 有所改善，10 年 OS 约为 80%；然而，淋巴瘤，尤其是组织学转化，仍然是死亡的主要原因，10 年时疾病特异性死亡率为 10% [23]。
已经开发了几种 FL 患者预后指标。目前最常规的是 FLIPI 和肿瘤分期 [24、25]。
FLIPI 包括 5 个不良预后因素[25]：
- 年龄≥60岁
- III 期或 IV 期、
- 受累淋巴结区域的数量≥4个、
- 血清 LDH超过正常参考值
- 血红蛋白＜120g/L
淋巴结分布区域图，来自Uptodate临床顾问
FL的肿瘤分期：
- I期：①一个淋巴结区域；②一个淋巴外部位点；
- II期：①在膈肌的同侧有两个或多个淋巴结区域、②至少一个淋巴结区域加上一个淋巴外部位点，且在膈膜的同一侧；
- III期：①膈肌两侧的结节；②伴有脾脏受累的膈肌上方结节
- IV期：弥漫性或弥散性淋巴管外器官受累
≤1个不良因素的预后最佳；预后不良因素越多，患者的结局越差[25]。
也有根据β2微球蛋白和骨髓受累来做区分的风险度划分 [26,27]：
- β2微球蛋白＞3mg/L：高危组
- β2微球蛋白≤3mg/L，伴骨髓受累：中危组
- β2微球蛋白≤3mg/L，无骨髓受累：低危组
上述两个预测工具是在没有利妥昔单抗治疗时期的验证过的工具，但而利妥昔单抗运用后还得到了验证。但是，新的治疗方式在涌现，这些工具能否还继续适用，还需验证。
还有研究显示，遗传学和分子学检测分类可以预测结局。
比如，m7-FLIPI 模型；该模型包含的 7 个基因突变 （EZH2 、 ARID1A 、 MEF2B 、 EP300 、 FOXO1 、 CREBBP 和 CARD11 ）；m7-FLIPI 模型有望成为识别治疗失败高风险患者的宝贵工具，可能指导个性化治疗决策并改善临床结局[28]。
比如，2024年一项根据突变基因来做遗传亚分型的[29]：
- CS 亚型：表观遗传修饰 CREBBP 和 STAT6 频繁发生突变
- TT 亚型：NF-κB 通路成员和 TP53 突变
- GM 亚型：最常突变的基因是 GNA13 和 MEF2B，
- Q亚型：静止，低突变负荷
- AR亚型：mTOR 通路相关基因突变
该研究显示TT亚型的预后最差；该研究是仿照其他淋巴瘤的分子分型来做精准治疗，以及预测预后。但仍需要进一步评估。
三，治疗前评估
为更好的治疗，应做好治疗前评估
- 实验室检查：全血细胞计数和分类计数、肝肾功能和电解质的化学检查、乳酸脱氢酶，以及乙型肝炎病毒和HIV的血清学检测。对于晚期疾病，一些医生在开始全身性治疗之前会常规检测丙型肝炎病毒。
- 基线影像学检查：可采用达到诊断质量的平扫+增强CT或全身FDG PET/CT扫描。对疑似Ⅰ期疾病患者评估是否需行放疗时，强烈建议首选FDG PET/CT检查[30-32]。
- FL是一种典型的亲FDG肿瘤，因此受累区域应在PET扫描上显示出FDG摄取活性，从而可识别因病变范围较广而不太可能经放疗治愈的患者。对于将行全身性治疗的患者，胸部、腹部和盆腔CT扫描是较便宜的替代选择。若体格检查时可触及颈部淋巴结，则加行颈部CT。
- 对疑似Ⅰ期疾病患者行单侧骨髓活检以排除骨髓受累。对于影像学显示较晚期病变的大多数患者，骨髓活检结果极少影响病变分期和疗效评估，因此一般不对这类患者进行骨髓活检[33-36]。
- 评估肿瘤分期（见上述） 、滤泡淋巴瘤国际预后指数( FLIPI)评分 (见上述)、患者体能状态 。
若计划的化疗方案包括蒽环类或蒽醌类药物，则应行心脏射血分数检查，如超声心动图、多门核素血管造影术,MUGA)和心脏MRI。
- 应该对有生育潜能的个体提供咨询，包括治疗对生育力的潜在影响以及保留生育力的可选措施(如，精子储存)。
根据分期做治疗选择：
1，Ⅰ期FL：
如病理为1、2或3a级，只要所有受累部位都可被包含在一个照射野内且毒性反应非常小，就优选以治愈为目的的放疗。具体方案是：剂量24Gy，分次进行，一次2Gy；
若放疗不可行，首选观察而不是治疗。
病理为3b级，优选用于DLBCL等其他临床侵袭性淋巴瘤的治疗方案。
2，Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ期FL
Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ期FL患者一般不能通过常规疗法治愈。虽然可达到缓解，但频繁复发很常见。治疗着重于缓解症状、纠正血细胞减少及改善生存质量。应鼓励患者参加临床试验。因为临床试验可能让病人获益。
而Uptodate参考GELF [37]和英国国家淋巴瘤研究组( BNLI) [38]指出的需要治疗的提示：
●进展性或巨块型淋巴结病变导致局部症状
●进展性或巨块型病变导致正常器官功能受损
●出现全身性B症状(即，发热、体重减轻和盗汗)
●出现有症状的淋巴结外受累，如积液
●骨髓广泛浸润、自身免疫性溶血性贫血或血小板减少或者是脾功能亢进引起的血细胞减少
●病情进展加快
无症状且病情稳定的Ⅲ或Ⅳ期FL患者无需立即治疗，但应密切随访。
随访频率为：第1年每3个月进行1次诊室随访，之后每3-6个月访视1次，直至发现病情进展。
访视时需进行病史回顾、体格检查及实验室检查，包括：全血细胞计数和分类计数、肝肾功能和电解质化验以及乳酸脱氢酶( LDH)测定。只有出现临床指征时才行影像学复查。
病情进展定义为：肝脏、脾脏或淋巴结肿块增大，或者出现新的病变、症状或体征。
淋巴瘤无症状的丙型肝炎病毒( HCV)感染患者可能受益于初始针对HCV的治疗。
无论采用积极治疗还是保守治疗，FL都会发生向DLBCL等侵袭性更强淋巴瘤的组织学转化(HT)，转化率约为每年2%[39,40]，具体取决于大细胞成分的多少。
对于希望立即治疗的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期无症状稳定FL患者，利妥昔单抗单药治疗可代替“观察等待”策略。与观察等待相比，利妥昔单抗单药治疗可能减少焦虑和推迟细胞毒化疗，但不影响OS。
对于“ 无症状稳定FL患者 ”，Uptodate给出的利妥昔方案如下：
●利妥昔单抗，一周给药1次、共4剂(第1日、8日、15日和22日给药)，
●利妥昔单抗，一周给药1次、持续4周，此后每2个月1次、持续2年
利妥昔单抗标准剂型为静脉给药，根据体重计算剂量(每剂375mg/m2)。若患者可耐受至少1剂全剂量静脉用利妥昔单抗，则适合使用固定剂量(1400mg)且给药时间较短的皮下给药剂型(利妥昔单抗-透明质酸酶)；延长皮下给药方案可能增加利妥昔单抗暴露量，疗效更好[41]。
对于有症状或者进展期病人，选择如下治疗：
- 苯达莫司汀+利妥昔单抗(BR)
- 苯达莫司汀+奥妥珠单抗(BO)
由于BR方案治疗70岁以上患者时死亡增加，在这类患者中使用时会进行调整：降低苯达莫司汀剂量、限制治疗周期数，或者给予另一种基础化疗。
病理为3b级，优选用于DLBCL等其他临床侵袭性淋巴瘤的治疗方案。
对于难治型，复发病人的治疗不再赘述；原则上鼓励患者参加临床试验。
参考资料：
1，World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. (Eds), IARC Press, Lyon 2008.
2，Jacobsen E. Follicular lymphoma: 2023 update on diagnosis and management. Am J Hematol. 2022 Dec;97(12):1638-1651. doi: 10.1002/ajh.26737. Epub 2022 Oct 18.PMID: 36255040
3，Anderson KC, Bates MP, Slaughenhoupt BL, et al. Expression of human B cell-associated antigens on leukemias and lymphomas: a model of human B cell differentiation. Blood 1984; 63:1424.
4，Karube K, Guo Y, Suzumiya J, et al. CD10-MUM1+ follicular lymphoma lacks BCL2 gene translocation and shows characteristic biologic and clinical features. Blood 2007; 109:3076.
5，Barry TS, Jaffe ES, Kingma DW, et al. CD5+ follicular lymphoma: a clinicopathologic study of three cases. Am J Clin Pathol 2002; 118:589.
6，Flenghi L, Bigerna B, Fizzotti M, et al. Monoclonal antibodies PG-B6a and PG-B6p recognize, respectively, a highly conserved and a formol-resistant epitope on the human BCL-6 protein amino-terminal region. Am J Pathol 1996; 148:1543.
7，Pittaluga S, Ayoubi TA, Wlodarska I, et al. BCL-6 expression in reactive lymphoid tissue and in B-cell non-Hodgkin's lymphomas. J Pathol 1996; 179:145.
8，Bloomfield CD, Arthur DC, Frizzera G, et al. Nonrandom chromosome abnormalities in lymphoma. Cancer Res 1983; 43:2975.
9，Rowley JD. Chromosome studies in the non-Hodgkin's lymphomas: the role of the 14;18 translocation. J Clin Oncol 1988; 6:919.
10，Gribben JG, Freedman As, Woo SD, et al. All advanced stage non-Hodgkin's lymphomas with a polymerase chain reaction amplifiable breakpoint of bcl-2 have residual cells containing the bcl-2 rearrangement at evaluation and after treatment. Blood 1991; 78:3275.
11，Ngan BY, Chen-Levy Z, Weiss LM, et al. Expression in non-Hodgkin's lymphoma of the bcl-2 protein associated with the t(14;18) chromosomal translocation. N Engl J Med 1988; 318:1638.
12，Tang SC, Visser L, Hepperle B, et al. Clinical significance of bcl-2-MBR gene rearrangement and protein expression in diffuse large-cell non-Hodgkin's lymphoma: an analysis of 83 cases. J Clin Oncol 1994; 12:149.
13，Yunis JJ. bcl-2 oncogene rearrangement in follicular and diffuse large-cell and mixed-cell lymphoma. Cancer Cells 1989; 7:37.
14，Yunis JJ, Mayer MG, Arnesen MA, et al. bcl-2 and other genomic alterations in the prognosis of large-cell lymphoma. N Engl J Med 1989; 320:1047.
15，Díaz-Alderete A, Doval A, Camacho F, et al. Frequency of BCL2 and BCL6 translocations in follicular lymphoma: relation with histological and clinical features. Leuk Lymphoma 2008; 49:95.
16，Skinnider BF, Horsman DE, Dupuis B, Gascoyne RD. Bcl-6 and Bcl-2 protein expression in diffuse large B-cell lymphoma and follicular lymphoma: correlation with 3q27 and 18q21 chromosomal abnormalities. Hum Pathol 1999; 30:803.
17，Rutherford SC, Yin J, Pederson L, et al. : Relevance of Bone Marrow Biopsies for Response Assessment in US National Cancer Institute National Clinical Trials Network Follicular Lymphoma Clinical Trials. J Clin Oncol 41:336–342, 2023
18，El-Galaly TC, d’Amore F, Mylam KJ, et al. : Routine bone marrow biopsy has little or no therapeutic consequence for positron emission tomography/computed tomography-staged treatment-naive patients with Hodgkin lymphoma. J Clin Oncol 30:4508–14, 2012
19，Khan AB, Barrington SF, Mikhaeel NG, et al. : PET-CT staging of DLBCL accurately identifies and provides new insight into the clinical significance of bone marrow involvement. Blood 122:61–7, 2013
20，Galimberti S, Luminari S, Ciabatti E, et al. : Minimal residual disease after conventional treatment significantly impacts on progression-free survival of patients with follicular lymphoma: the FIL FOLL05 trial. Clin Cancer Res 20:6398–405, 2014
21，Friedberg JW, Byrtek M, Link BK, et al. : Effectiveness of first-line management strategies for stage I follicular lymphoma: analysis of the National LymphoCare Study. J Clin Oncol 30:3368–75, 2012
22，Junlen HR, Peterson S, Kimby E, et al. Follicular lymphoma in Sweden: nationwide improved survival in the rituximab era, particularly in elderly women: a Swedish Lymphoma Registry Study. Leukemia. 2015; 29: 668-676.
23，Sarkozy C, Maurer MJ, Link BK, et al. Cause of death in follicular lymphoma in the first decade of the rituximab era: a pooled analysis of French and US cohorts. J Clin Oncol. 2019; 37: 144-152.
24，Relander T, Johnson NA, Farinha P, Connors JM, Sehn LH, Gascoyne RD. Prognostic factors in follicular lymphoma. J Clin Oncol. 2010; 28: 2902-2913.
25，Solal-Celigny P, Roy P, Colombat P, et al. Follicular lymphoma international prognostic index. Blood. 2004; 104: 1258-1265.
26，Bachy E, Maurer MJ, Habermann TM, et al. A simplified scoring system in de novo follicular lymphoma treated initially with immunochemotherapy. Blood 2018; 132:49.
27，Alig S, Jurinovic V, Pastore A, et al. Impact of age on clinical risk scores in follicular lymphoma. Blood Adv 2019; 3:1033.
28，Pastore A., Jurinovic V., Kridel R., et al. Integration of gene mutations in risk prognostication for patients receiving first-line immunochemotherapy for follicular lymphoma: A retrospective analysis of a prospective clinical trial and validation in a population-based registry. Lancet Oncol. 2015;16:1111–1122. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00169-2.
29，Victoria Shelton , Rajesh Detroja , Robert Kridel , et al. Identification of genetic subtypes in follicular lymphoma . Blood Cancer J. 2024 Aug 7;14(1):128. doi: 10.1038/s41408-024-01111-w
30，Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al. Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol 2014; 32:3059.
31，Barrington SF, Mikhaeel NG, Kostakoglu L, et al. Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol 2014; 32:3048.
32，Luminari S, Biasoli I, Arcaini L, et al. The use of FDG-PET in the initial staging of 142 patients with follicular lymphoma: a retrospective study from the FOLL05 randomized trial of the Fondazione Italiana Linfomi. Ann Oncol 2013; 24:2108.
33，Nakajima R, Moskowitz AJ, Michaud L, et al. Baseline FDG-PET/CT detects bone marrow involvement in follicular lymphoma and provides relevant prognostic information. Blood Adv 2020; 4:1812.,
34，Rutherford SC, Herold M, Hiddemann W, et al. Impact of bone marrow biopsy on response assessment in immunochemotherapy-treated lymphoma patients in GALLIUM and GOYA. Blood Adv 2020; 4:1589.
35，Rutherford SC, Li V, Ghione P, et al. Bone marrow biopsies do not impact response assessment for follicular lymphoma patients treated on clinical trials. Br J Haematol 2017; 179:242.,
36，St-Pierre F, Broski SM, LaPlant BR, et al. Fluorodeoxyglucose-Positron Emission Tomography Predicts Bone Marrow Involvement in the Staging of Follicular Lymphoma. Oncologist 2020; 25:689.
37，Brice P, Bastion Y, Lepage E, et al. Comparison in low-tumor-burden follicular lymphomas between an initial no-treatment policy, prednimustine, or interferon alfa: a randomized study from the Groupe d'Etude des Lymphomes Folliculaires. Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte. J Clin Oncol 1997; 15:1110.
38，Ardeshna KM, Smith P, Norton A, et al. Long-term effect of a watch and wait policy versus immediate systemic treatment for asymptomatic advanced-stage non-Hodgkin lymphoma: a randomised controlled trial. Lancet 2003; 362:516.
39，Link BK, Maurer MJ, Nowakowski GS, et al. Rates and outcomes of follicular lymphoma transformation in the immunochemotherapy era: a report from the University of Iowa/MayoClinic Specialized Program of Research Excellence Molecular Epidemiology Resource. J Clin Oncol 2013; 31:3272.
40，Wagner-Johnston ND, Link BK, Byrtek M, et al. Outcomes of transformed follicular lymphoma in the modern era: a report from the National LymphoCare Study (NLCS). Blood 2015; 126:851.
41，Cartron G, Bachy E, Tilly H, et al. Randomized Phase III Trial Evaluating Subcutaneous Rituximab for the First-Line Treatment of Low-Tumor Burden Follicular Lymphoma: Results of a LYSA Study. J Clin Oncol 2023; 41:3523.
