点评香港医院的出院记录
dxy_oqrtmxe8 已点赞这是来自于战友dxy_oqrtmxe8的帖子，香港医院的出院记录（也算是出院证明吧），英文的，跟帖里面的中文翻译如下。
致：内地医生
尊敬的主治医师：
关于： 患者为一例急性肾功能衰竭和急性肺水肿，于2024年12月21日因突然晕倒入住我院。患者入院后行气管插管治疗。
在普通病房中逐步滴定使用速尿（Lasix）和静脉输液（IVF）。
胸片显示情况基本改善。
调整呼吸机参数，未发现二氧化碳潴留的情况，动脉血气（ABG）良好。
NT-proBNP水平为1608。
患者随后被转为使用CPAP（持续气道正压通气），氧浓度（FiO2）为0.3：
期间未出现血氧饱和度下降，动脉血气情况良好。
保持禁食（NPO/EM）至拔管前。
患者于2024年12月30日成功拔管，过程顺利无并发症，随后转为室内空气（RA，Room Air）呼吸。
最新化验结果：血肌酐（Cr）：125 µmol/L；C反应蛋白（CRP）：39 mg/L；白细胞计数（WCC）：13.8 × 10⁹/L
患者违反医学建议（AMA）出院。
请贵方继续给予患者专业的后续治疗，感谢！
分析与备注：
1. 患者主要问题：急性肾功能衰竭（Acute Kidney Failure）：可能由低血压、感染或药物毒性等因素引起。急性肺水肿（Acute Pulmonary Edema）：可能继发于心功能不全或液体超负荷。NT-proBNP显著升高（1608），提示可能存在心脏负担增加。
2. 治疗过程：利用**利尿剂（Lasix）和氧疗（包括机械通气和CPAP）**缓解肺水肿和呼吸窘迫。拔管后患者逐渐恢复至无需额外氧气支持。
3. 实验室指标解读：Cr（125 µmol/L）：提示急性肾损伤有一定恢复，但未完全正常（参考值通常为50-100 µmol/L，视性别而定）。CRP（39 mg/L）：炎症指标，仍较高，可能提示存在残余炎症。 WCC（13.8 × 10⁹/L）：轻度升高，可能提示感染或应激反应未完全消退。
4. 特殊情况：患者选择“违反医学建议”提前出院（AMA），可能需要密切随访以监测病情变化。
这份出院证明好的地方是：
1、辅助检查足够简洁，主管医生通过分析，筛选出了最为重要的辅助检查。也比较异常指标的变化趋势，“有一定恢复”、“仍较高”这些词语能让读者能够更全面的解读异常结果。我们大多数出院证明辅助检查都是“一键导入异常结果”，电脑写病历就是方便，读者看起来就很辛苦了。主次不分、前后不分。
2、结构非常清晰：包括入院的主要原因“突然晕到”；主要的异常客观指标“血气正常（排除肺性脑病）、BNP升高、肌酐升高、白细胞crp升高”；主要的治疗措施“CPAP、利尿剂、禁食”。治疗后关键异常指标的变化。
3、非常醒目的体现出了自己的思考——“分析与备注”。这是同学们最常遗漏的地方。同学们写出院证明大多数时候是一个流水账，没有思考。香港的这份出院证明体现的很好，体现出了主管医生面对的困难是什么——肾功能、心功能、感染仍然没有很好的控制。不少同学在这一块会习惯性的写一句“治疗后病情缓解，患者家属要求出院，告知后果后予以办理。”甚至患者是治疗无效要求出院的，出院证明里面也会写“治疗好转出院”。
这份出院证明不好的地方在于：
1、主要异常客观指标对比不够强烈，比如关键指标是BNP、CRP、白细胞、肌酐，应该写上入院时的指标以及治疗后的指标。这你呢我们只看到最近一次的参数，对于疗效的判断信息略显不足；
2、没有提到抗生素的具体用法。抗生素是医院管理的重点，也推测了感染是患者病情急性加重的诱因，所以抗生素的具体用法至关重要，方便后续的抗生素调整；
3、没有体现出后续的治疗方案是什么。应该这样写，“……后续拟调整抗生素为xxx，心脏专科药物调整为xxx，继续给与xxx支持康复治疗，……但是患者家属要求出院……”；
4、没有对昏迷的原因进行充分的分析。呼吸衰竭、还是心律失常、还是心衰、或者是潜在的脑血管疾病。解决昏迷的原因应该是后续治疗的重点。
最后医院水平怎么样，看看出院证明就知道了。我一直跟学生说出院证明是医院的窗口，体现了医生的临床思维。你接诊患者时是想看到一份5000字繁琐的出院证明，还是想看到一份500字虽然不够全面但逻辑清晰的出院证明。答案是不言而喻的。同学们也要养成收集各个医院，特别是知名医院的出院证明的习惯，多学习。当然你也可能发现某些医院水平也就不过如此。所谓技术高超只是因为在那个生态位，病人多，唯手熟尔。
内科临床思维训练营最后编辑于 1 天前 · 浏览 1553
