病例救了个寂寞，完整开展ECPR+PCI流程

病例信息

【患者信息】：患者是路边拣的，信息是住院3天后家属提供，改回来的。

性别：{男}，年龄：{55岁}

【主诉】：被发现神志不清半小时余

【现病史及既往史】：患者半小时余前在路边被人发现神志不清，摔倒在地，无四肢抽搐，无恶心呕吐。路人发现后报警，警察呼叫120送至我院急诊科就诊。19:40被120急送本院急诊抢救，当时昏迷状态，颜面部有檫伤，开放绿色通道，完善相关检查，19:43心电图检查提示“急性心肌梗塞”，19:44启动胸痛流程，19:51患者血压下降，61/36mmHg，当即予去甲肾上腺素及补液抗休克治疗，19:57心电监护提示“心跳停搏”，立即胸外心脏按压，2分钟后评估提示室颤，予电除颤治疗，20:00予气管插管，呼吸机辅助呼吸，并启动ECMO团队，期间反复出现室颤，予多次电除颤治疗未复律，20:24ECMO转机成功，予深静脉穿刺置管，血管活性药物维持，在ECMO支持下完善CT检查，并送导管室急诊介入治疗，术后收入EICU。

【检查】：肌钙蛋白I(床边):超敏肌钙蛋白Ⅰ 0.84↑ ng/ml。头颅CT+肋骨三维重建（胸+上腹）：右侧第5、6肋骨及左侧第4-8肋骨不全性骨折考虑。 两下肺创伤性湿肺，纵隔少量积气。 部分伪影存在，大致观察如下：上腹部CT平扫未见明显异常，建议结合B超检查、必要时增强扫描。 颅脑CT平扫目前未见明显异常， 附见右肾囊肿。

【临床诊断】：1.急性ST段抬高型心肌梗死 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.心脏停搏复苏成功 4.心源性休克 5.急性呼吸衰竭 6.多发肋骨骨折

【治疗经过及结果】：ECMO支持下行PCI，患者一直室颤，反复除颤不能复律，后面还会讲到。手术不难，简要介绍一下。

ECMO置管左股动脉、左股静脉，PCI入路右股动脉，造影显示右股近段闭塞。

SAL.75指引导管，导丝通过后不顺，用2.0预扩球囊捋了一遍，血流恢复，可以看清血管走向。

调整好导丝，多放一根加强支撑，闭塞处大块血栓，冠脉内替罗非班+外周维持，抽栓，抽出蛮多血栓。

血栓抽的比较满意，局部狭窄比较严重。

用2.5*15预扩处理，冠脉内给硝甘后复查造影，血管情况不够满意。

再用3.0*15mm预扩处理，给硝甘后复查造影，未见夹层。

用3.0*30mm药球处理。

（说明一下：这个病人术中一直室颤，除颤6次未复律，心梗一包药是下胃管灌下去的，担心支架内血栓，预扩张处理后血管情况还可以，才考虑选择药球处理。）

最后结果

血管开通后除颤1次，未复律，单纯用ECMO维持，估计撑不住，所以冠脉系统撤出来以后，在右股动脉上了IABP。

IABP工作后，再次除颤1次，患者复律，心率40多次，杂交手术室没有备临起，所以用异丙维持下台。

术后回到EICU复查心电图

术后第1天心电图

术后第2天心电图

术后第3天心电图

心超情况

每日床旁心超，左室蠕动样改变。患者术后有睁眼、四肢活动挣扎，两侧瞳孔一直好的，对光反射灵敏。

最后做个解释，为什么无名氏我们这么积极救治，这个病人属于院内心跳骤停，病因明确，抢救意义还是非常大的，所以院领导同意积极抢救。

此种病例比较多见，不稀奇，但是ECPR+PCI手术，以及术后管理全部由我本人带团队做的，这个国内不多，起搏我也自己做，射频消融还在摸索，没有机会实践。

心脏重症团队建设，任重而道远，涉及的技术多，几乎所有医院都是多个团队协作，但是个人近几年的探索体会是，一个团队指挥起来更加顺畅，效率更高，速度更快，可操作性更好，真正要把心脏重症做好，还是需要发展专业的心脏重症团队，整合急诊科和心内科，把CCU前移，把导管室前移，才能更好的处置心脏意外事件。

总结与讨论

病情介绍完了，聊点病情以外的事情，特别狗血的事，这个病人来的时候没有身份信息，走绿通流程，医院总值班签字抢救，后来通过公安部门，识别出信息，是外省务工人员，电话联系上家属，1儿2女，均在遥远的外省，表示不会来医院，也没有钱支付。

家属不出现，难办了，治疗还要继续，然后通过公安施压，不断电话沟通，动之以情晓之以理，连哄带骗让家属过来，在第三天，患者家属总算出现了，一家子六七个人，包括子女、女婿、兄弟姐妹，过来就要求撤机，放弃抢救，撤机后死亡，最后交了七千，刷了医保，还欠近八万，写了张欠条。

为什么所有的家人都要求放弃抢救，原来这个人是个渣渣，对妻子儿女不负责任，对妻子家暴，妻子两年前患病死亡，平时吃喝嫖赌，有钱在外面养女人，没钱就问儿女要钱，外债还有几十万，费劲心思抢救了一个没有社会价值的人，哪怕这个人有抢救价值，有机会恢复，自作孽不可活。